カテゴリー「(03) コンプライアンスや薬識など」の45件の記事

2016年11月25日 (金)

そのルネスタは必要ですか?

入院時から追加されたルネスタ。
それは退院後も必要なのか?
出口を見据えた処方・投薬なの?

CASE 187

女性 63歳 

他科受診:なし  併用薬:なし  

処方
Rp1) カンデサルタン錠8mg  1錠
         アルファカルシドールカプセル0.5mg  1C  朝食後  28日分

Rp2) ルネスタ錠1mg  1錠   分1 就寝前 28日分

患者のコメント:
「入院中、6人部屋だったから眠れなくて。みんな飲んでたし。。。」

患者・薬歴からの情報:
① 肺炎にて1週間入院。退院して1週間になる(退院処方Doで1週間)。
② ルネスタ錠1mg残5錠
③ 退院後、自宅で眠れないときにルネスタを2回使用したが、必要性は低い。

疑義照会:
(内容)ルネスタ使用頻度低く残薬あり
(回答) Rp 2)削除

□CASE 187の薬歴
#1 入院時に服用していたルネスタの継続は必要か?
 S)入院中、6人部屋だったから眠れなくて。みんな飲んでたし。。。
 O) 退院時処方Do1週。ルネスタ2回使用。残5錠。必要性低い。
 A)  睡眠薬を使う必要があるかどうかを考えてもらおう
 P) 睡眠薬は眠れなくて翌日にきついようなら使う価値がある。
   睡眠薬を使用してまで眠る必要があるかどうかを確認。
 R) 別に睡眠薬を飲まないと眠れないわけではない。
   なるべく頼らないようにします。 
 
□解説
 肺炎で入院した患者が入院時よりルネスタを服用していた。

 6人部屋にくわえて、21時の消灯。今までふつうに生活していた、23時過ぎにに就寝していた患者が眠れるはずもない。そういう状況で同じ部屋の患者がみんな睡眠薬をもらっていた、と。

 入院中は仕方ない(?)のかもしれない。しかし、肺炎が治って退院したのなら、生活は元に戻るわけだ。その睡眠薬は必要なのか? 28錠もお渡しする必要があるのか?

 入院時の状況と現在の状況の違いを確認のうえ、早いうちから安易に睡眠薬に頼らないことを提案。睡眠薬の服用が必要な方というのは、不眠のために、翌日の生活に支障があるような方であることを説明。結果、今回の睡眠薬は不要と患者本人が結論を出し、疑義照会にて削除となる。
 
□考察
 GABAA受容体作動薬を安易に長期に続けてしまうとその離脱は難しくなってくる。特に高齢者でその傾向が強く、その結果、潜在的な転倒リスクなどを抱えてしまうことになる。

 今回のケースでは、入院というイベントさえなければ睡眠薬を服用することはなかったのだし、必要性が低いにもかかわらず安易に睡眠薬に頼るという姿勢はよくない、と僕は思う。

 適正使用とは何なのか。それは文字通りに適正に使用することだけではない。不要な薬を使わないこともその意味には含まれている。

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2016年7月 8日 (金)

日本全国の慢性疾患患者の薬識がゆらいだ日

薬識は心の中にある。
ゆえに、薬識は常にゆらぐ。

日本全国で患者の薬識がゆらいだはず!

CASE 183

男性 60歳 

他科受診:なし  併用薬:なし

定期処方:
Rp1) バイアスピリン錠100mg  1錠 
    エナラプリル錠5mg  1錠 
    トラゼンタ錠5mg  1錠      分1 朝食後 28日分

Rp2)メトホルミン錠500mgMT  2錠 分2 朝・夕食後 28日分

Rp3)クレストール錠2.5mg  1錠
    ニフェジピンCR錠20mg  1錠 分1 夕食後 28日分

患者のコメント:
「ちょっと聞いていい? 週刊誌みた?
 クレストールを飲むと腎不全になるって本当?」

週刊誌:
飲み続けてはいけない薬のリスト①
「クレストールは腎不全になる可能性もある」(佐藤氏)

患者や薬歴から得られた情報:
① 医師には相談していない
② クレストールは不安を感じながらも続けている
③ 心筋梗塞歴(+)

□CASE 183の薬歴
#1 クレストールの薬識を是正する
 S) クレストールを飲むと腎不全になるって本当?
 O) 週刊誌を見て、不安を感じつつも服薬を続けている
 A) クレストールの薬識ケアが必要!
 P)逆です。クレストールが腎臓を悪くするのではなく、腎臓の悪い人がクレストールを服用すると、思った以上に効き過ぎってしまって、副作用の恐れがあるんです。その程度の信ぴょう性です。
 R) 聞いてよかった。心筋梗塞やってるから飲まないといけないよね。
 
□解説
 週刊現代の「飲み続けてはいけない薬リスト」。これを目にした患者のクレストールの薬識はゆらいでいた。つまり、“心筋梗塞の再発予防のために大切な薬”から“飲み続けることで腎不全になる薬”へと。活字になったこういう情報を目にして不安にならないわけがない。

 しかし、その不安は間違った内容の記事によるものと判明している。かつ不安を感じながらも服薬を続けてくれている。であれば、ゆらいだ薬識をまた元に戻せばいい。
 
□考察
 週刊誌第一弾のときの事例。今でも続編が続いているという。最新号では、というよりも新聞広告の見出しが話題を読んでいる。

糖尿病のジャヌビア 脳梗塞・心筋梗塞のプラビックス 高血圧のミカルディス コレステロールのクレストールほか
生活習慣病薬【被害レポート】5年飲み続けたら、こんな「後遺症」が残った

 なんでも記事を読んだ人間によると、スタチン系を続けると筋肉が溶けて腎不全になるから飲み続けてはいけない、と。いや、むしろ何年も飲んでいる人の方が、もうリスクは低いことが多いのだが・・・。

 確かに横紋筋融解症を起こして、適切な処置が取られなければ腎不全に至ってしまう。だが、そうならないように、副作用のモニタリングピリオドを意識した服薬指導を行うわけだし、医師は採血を行うわけだ。飲み合わせだって、お薬手帳などの活用を呼びかけているのはこういう重篤な副作用を引き起こさないためでもある。

 そもそも薬に効果がある以上、副作用もある。どちらか一方を、副作用面だけを煽った、さもすべての人があてはまるような情報を垂れ流す。バランスが悪いといった次元ではなく、もう品がない。品がないから生活習慣病薬をターゲットにするのだろう。だって、それが一番、部数が伸びるわけだから。それでも、そういったゴシップ的記事を読んで不安になった患者に対して、日々、時間をかけて説明していくのも僕らの仕事だと、もう半ばあきらめている。

 一部の施設では、「じゃあ、薬を変えましょう」と応じるときく。週刊誌の情報をもとに処方を変更するなんてことは本当はあってほしくない。だが、患者の理解力の問題もある。どちらにしても僕らにとっては迷惑この上ない話であることには変わりはない。

 話が脱線してしまったが、かように薬識というものは外部刺激によって簡単にゆらぐ。それは薬識の問題が、心の、感情の問題だからだ。とくに僕らは不安という感情にアプローチすることを忘れてはならない。
 

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2016年6月17日 (金)

「血栓があるのに抗凝固薬は要らないんですか?」

車中泊で血栓ができました。
「血栓予防の薬(抗凝固薬)は必要ないんですか?」
僕たちの病識は・・・。

CASE 182

女性 45歳 

他科受診:婦人科  併用薬:なし(ピルを中止)

定期処方:
Rp1) オルメテック錠20mg   1錠   分1 朝食後 28日分

前回の薬歴より:
① 車中泊、ピル服用、利尿剤服用→左足にむくみと痛み
② エコノミークラス症候群疑いにてB病院へ紹介
③ ラシックス錠20mgと併用薬のピル→中止

患者のコメント:
「左ヒザ裏の下に血栓ができていた。この場所は経過観察と言われました。
血栓の薬とか飲まなくていいんですか?」

患者から得られた情報:
① B病院からの処方薬はロキソニンとムコスタ 各3錠/3xのみ
② 弾性ストッキング着用、車中泊はもうしていない
③ ラシックスやピルは中止のまま

□CASE 182の薬歴
#1 血栓症の病識ケア
 S) 左ヒザ裏の下に血栓ができていた。この場所は経過観察と言われました。
   血栓の薬とか飲まなくていいんですか?
 O) 併用薬:ロキソニン・ムコスタ 
   弾性ストッキング(+)、車中泊(-)、ピル・利尿剤の服用(-)
 A) 不安に対して病識ケア
 P)表在性血栓と深部静脈血栓の違いを説明し安心してもらう。
   ただし、リスクファクターを取り除いておくことが大切。
 
□解説
 いわゆるエコノミークラス症候群は深部静脈血栓症や肺塞栓症のことを言う。この場合は入院下の初期治療などの後に、ワーファリンやリクシアナなどの抗凝固薬の服用が一般的な治療法だ。

 今回のケースでは、血栓はできているが経過観察でよく、薬物療法もNSAIDsによる対症療法となっている。もちろん、血栓症のリスクファクターは排除されている。これは表在性血栓静脈炎への対応だ。

 静脈炎の範囲が短く(<5cm)、深部静脈との結合部から遠く、ほかに血栓症の危険因子がない場合は、下肢挙上やNSAIDsで対症的な治療を行う。それ以外の場合は超音波検査による血栓範囲の評価、抗凝固療法の考慮が必要である。
(今日の治療指針2016 P. 479)

 メルクマニュアルの表在性血栓静脈炎のページにも「深部静脈と違って表在静脈は筋肉に取り囲まれていないため、血栓が押し出されることはありません。したがって、表在性血栓静脈炎はほとんど塞栓症を起こしません」と記されている。

 これらのページを患者といっしょに参照しつつ、患者に安心してもらい、今後も血栓症のリスクファクターに対して注意を払うように指導している。
 
□考察
 TVやラジオなどのメディアでエコノミークラス症候群の危険性が繰り返し放送されていた中で、血栓があると言われ、ロキソニンだけという対応に患者は不安だったようだ。

 一方、僕らも「薬があるからその周辺の病識を形成している」可能性がある。経過観察でよいような疾患で、その疾患の薬も処方されないとなると、僕らがその疾患に触れる機会も少なく、そのあたりの病識が乏しいのは当然といえば当然なのかもしれない。

 こういう機会を捉え、周辺知識を充実させていく。そういったことを心がけていきたいと思う。
 

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2016年1月15日 (金)

入眠禁止ゾーンへの理解と実践

何時に睡眠薬を飲んでいる?
「入眠禁止ゾーン」

高齢者は“遅寝早起き”が基本です。

CASE 178

女性 75歳 

他科受診:なし  併用薬:なし

定期処方:
Rp1) アムロジピン錠2.5mg 1錠   分1 朝食後   28日分

Rp2) ウルソデオキシコール酸錠100mg  3錠 分3 毎食後  28日分

Rp3) デパス錠0.5mg  2錠 分1 就寝前 28日分

患者のコメント:
「安定剤は1錠でいいときもあるが、だいたい2時に目が覚めて追加している」

患者の情報:
① 持ち越し(-)
② デパスを20時に1錠服用して就寝している
③ 2時に追加服用。6~7時に起床。

□CASE 178の薬歴
#1 22時以降に就寝・服薬をしてもらう
  S) 安定剤は1錠でいいときもあるが、だいたい2時に目が覚めて追加している
 O) デパスを20時に服用し就眠。2時に覚醒し追加服用。
 A) 入眠禁止ゾーンを実践できれば、デパスを減らせるかもしれない
 P) 就寝・服薬が早すぎるので、追加になっている。
   量が多いとふらつき、転倒のもと。
   入眠禁止ゾーンを示し、22時以降の就寝・服薬を提案。
 
□解説
   「睡眠薬が効かない」「睡眠薬を追加している」こういった訴えのときはまず服用状況を確認している。今回も、案の定、服薬タイミングが早すぎるケースだった。加齢とともにメラトニンが分泌される時間が前倒しとなって、睡眠相が前進してしまっているわけだ。高齢者は生理的に就寝が早くなり、起床も早くなる。つまり、よくあるケースといえる。

 最近、こういうケースでは「入眠禁止ゾーン(19時~22時)」を示した資料を使っている。この時間に服薬すれば、それはもちろん薬の効きもイマイチだろうし、眠れたとしても睡眠の質もよくない。そして、睡眠欲求も低下していく。

睡眠は、睡眠欲求と覚醒シグナルのバランスにより保たれているため、普段の入眠時刻の2~3時間前の時間帯は、最も覚醒水準が高くなり入眠に適しません。そのため入眠禁止ゾーンと呼ばれています。そして、いったん入眠すると睡眠欲求は低下し、十分な睡眠をとると睡眠欲求は消失します。

Photo


 昔から、良い子は“早寝早起き”だが、高齢者の場合は“遅寝早起き”を実践してもらわないといけない。
 
 
□考察
 
そもそも65歳以上になると、生理的睡眠時間は6時間くらいだといわれている。20時に就寝して2時に起きるというのは、ちょうど6時間、十分に眠って目が覚めたともいえる。それからまだ寝ていたいというのは無理な欲求ともいえる。

 “無理な睡眠への欲求”この問題、じつは根が深いのかもしれない。

 この早寝の習慣を助長するものに「入院」がある。21時消灯。これがよくないのだろう。高齢者が退院したら、この点を確認しておかないといけない。

 さらに、もう一つ考えるとすれば、夕食後の薬の副作用が、この入眠禁止ゾーンでの睡眠を招いていないか、ということだ。例えば、一包化されている患者で、夕食後の中に安定剤やリリカなどが入っていたとしたら? そういうときは服薬タイミングの見直し、つまり処方の見直しを提案することから始めないといけないだろう。
 

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2015年6月19日 (金)

規格を適正化することで医療費の無駄を省く その2

ジャヌビア28日分を50mg2錠→100mg1錠で670円負担減。
今回はリリカ。ジャヌビアどころではなかった。。。

CASE 171

男性 55歳 

他科受診・併用薬:なし

処方:
Rp1) フロセミド錠20mg 1錠   
    スピロノラクトン錠25mg 1錠
    バイアスピリン錠100mg  1錠
    ネキシウムカプセル20mg 1C
    イミダプリル錠5mg 1錠
        アムロジピン錠2.5mg  1錠
    クレストール錠2.5mg  1錠   朝食後   28日分

Rp2)カルベジロール錠10mg 2錠  朝・夕食後 28日分

Rp3)リリカカプセル75mg  4C  朝・夕食後  28日分

患者のコメント:
「朝から10個だよ。どれか減らせないかな?」

患者から得られた情報:
① 体調は落ち着いており、Rp1)2)はどれも心臓のためと理解できている。
② リリカは整形からの引き継ぎ。手のしびれに対しての処方。
  現在の量でコントロールできている。ふらつきなどの副作用もない。

疑義照会:
(内容)リリカ150mgへの変更よいか?
(回答)Rp3)→4)へ変更OK
    Rp4)リリカカプセル150mg 2C  朝・夕食後  28日分

□CASE 171の薬歴
#1 リリカカプセルの規格変更
  S)朝から10個だよ。どれか減らせないかな?
 O) Rp1)2)の薬識に問題はない。
   リリカは今の量で安定している様子
 A) リリカを150mgに変更すれば見た目の数だけは減る
 P)疑義照会にて、リリカ(75)4C→(150)2Cへ。
   間違えて2個飲まないように!
   うれしい誤算で負担金1,340円減
  R)そっちの方が助かったよ。ありがとう。
 
□解説
 心不全(と手のしびれ)にて朝から10個の薬を服薬している患者。「どれか減らせないかな?」と言いつつも、薬識はしっかりしており、どれも心臓のために、あるいは副作用予防のために必要な薬だということは認識している。言ってみてば、グチのようなものだ。

 減らせる薬はないな~と眺めると、整形からの引き継ぎ処方であるリリカなら、150mg錠へ変更すれば、数だけでも減らすことができそう。薬歴と現状から、リリカを減量することもなさそうと判断し、規格変更を提案し、採用となる。

 今までの習慣で2C服用してしまうと過量になってしまうので、その点を注意するとともにうれしい誤算も伝えている。

 
□考察
 薬の量は変わらなくても、数が一つ減るだけでも・・・。ただそう思っての行動だった。だが、その差額はなんと1,340円にも。最初は入力間違いかと思い、再計算するも間違いない。もっと早く提案できなくてすみません、そんな気持ちだった。

リリカCap 25mg 75.4円 
       75mg 125.3円
      150mg 171.8円

 リリカは腎排泄型の薬剤で、腎機能低下者や高齢者では低用量から始めないとフラフラになることが多い。そんな理由もあって25mgと75mgの2剤型はよく見かける。ところがこの二つだけだと、腎機能が正常な場合に増量していくと、負担額が割高になってしまうわけだ。

神経障害性疼痛
通常、成人には初期用量としてプレガバリン1日150mgを1日2回に分けて経口投与し、その後1週間以上かけて1日用量として300mgまで漸増する。なお、年齢、症状により適宜増減するが、1日最高用量は600mgを超えないこととし、いずれも1日2回に分けて経口投与する。

 病院での投薬の場合であれば、採用薬の問題もあり、仕方のない問題なのだろう。でも院外処方なら違う。これは僕らが気が付いてあげることができるか。そして、医師への変更許可への電話の労を惜しまないか。ただそれだけのことに過ぎない。

 28日分で1,000円以上も安くなるジェネリック変更なんてのもそうそうあるわけではない。こういう問題はジェネリック以上に僕らが関与していくべき問題なのだと思う。

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2015年1月16日 (金)

「めまいの薬」だけでは飲んでくれない

脳血流を改善する安価な薬
「イフェンプロジル」
薬情の表現はどうなっている?

CASE 166

男性 70歳 

他科受診:なし、併用薬:なし

定期処方:
Rp1) プラビックス錠25mg 2錠 分1 朝食後   
     ミカルディス錠20mg 1錠 分1 朝食後   28日分
Rp2)イフェンプロジル錠20mg 3錠 分3 毎食後 
    テプレノンカプセル50mg 3C 分3 毎食後 28日分
Rp3)ラフチジン錠10㎎ 1錠 分1 夕食後   28日分

患者のコメント:
「めまいはないから、じつは、これ(イフェンプロジル)は飲んでない」

薬歴・患者から得られた情報:
① 脳梗塞歴(+)
② 時々、ふらつきや頭痛(+)
③ 最近、物忘れが気になる

□CASE 166の薬歴
#1 イフェンプロジルの薬識を是正して服用してもらう
  S) めまいはないから、じつは、これ(イフェンプロジル)は飲んでない
 O) 脳梗塞歴(+) 時々ふらつきや頭痛、最近は物忘れもある
 A) イフェンプロジルの薬識に問題があり飲めていないが、
   症例的には合っており、今の症状も緩和する可能性あり。
 P) めまいだけではなく、脳の血液の循環を良くすることで様々な症状に。
   ふらつきや頭痛、物忘れにも効果があるかもしれません。
   ただし続けて服用しておかないと効果は期待できません。
 R) めまいの薬かと思ってたよ。
 
□解説
 残薬確認にてイフェンプロジルだけ残っていた患者。テプレノンは飲んでおり、イフェンプロジルだけを自己中断していた。飲んでいない理由を伺うと「めまいがない」からだと言う。

 明らかにイフェンプロジルの薬識に問題がある。薬識を是正し、服用を促すようにといきたいわけだが、まず、服用意欲を高められるように現在の状態の把握を試みる。すると、時々ふらつきや頭痛があり、物忘れも気になっているという。これだけあればもう充分。

 イフェンプロジルの役目と期待できる薬効を伝えて服用を促す。患者の反応から服薬状況の改善は間違いないだろう。
 
□考察
 じつはこの話には続きがある。患者がなぜイフェンプロジルを「めまいの薬」と認識していたのか。それは薬情にあった。薬情にそう記載していたからなのだ。イフェンプロジルの薬識をミスリードしていたのは、何のことはないこちらのせいだったのだ。

 セロクラールの薬情には「脳血流を改善して~」とメンテナンスしていたのに、そのジェネリックのほうはデフォルトのままだったわけだ。

 患者はふとしたときに、なぜかマジマジと薬情を眺める。「めまいなどないのにめまいの薬が出ている」「かゆみが出ることがあると書いている」「血圧の薬が3個もあるじゃないか」などなど考えるのだろう。きっと。

 薬情のメンテ。そして、なぜその薬を飲んでいるのかの確認。こういう作業をこまめにやっていくしかない。

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2014年9月19日 (金)

「神経の痛み止め」の服用状況とその理解

神経の痛み止め。
リリカの服用状況は?
抗てんかん薬の特徴。

CASE 162

女性 75歳 

他科受診:なし、併用薬:なし

定期処方:
Rp1) リリカカプセル25mg 2錠 分2 朝・夕食後   28日分
Rp2)エディロールカプセル0.75μg  1C 分1 朝食後   28日分
Rp3)ベネット錠35mg17.5mg 1錠 分1 起床時  4日分
Rp4)ロキソニンテープ50㎎ 28枚

患者のコメント:
「この神経の痛み止めもあまり効かないのよね~。だから余っているの」

患者から得られた情報:
① 背中から腰の慢性疼痛にリリカを服用。三ヶ月経過。
② リリカ服用にて眠気や浮遊感などなし
③ 痛いときに服用している

□CASE 162の薬歴
#1 リリカを理解して継続してもらう
  S) この痛み止めもあまり効かないのよね~。だから余っている。
 O) 眠気や浮遊感などなし。痛いときのみ服用
 A) 用法、薬への理解に問題あり
 P) この神経の痛み止めは痛みをブロックするのでなく、
   神経の興奮を静めて徐々に効いてくる。痛いときだけではダメ。
   指示通り続けて。その後、薬の量を増やしていくこともある。
 R) ふつうの痛み止めと同じかと思ってたわ。
 
□解説
 ロキソニンやセレコックスではいまいち効果がない慢性の痛みに対して、三ヶ月前からリリカをスタート。リリカは服用初期に眠気や浮遊感が出やすい薬。医師も低用量からスタートして、効果はまだ不十分だが、そのまま増量には踏み切っていない状態だった。ちなみに腎機能低下はない。

 「この神経の痛み止めもあまり効かないのよね~」、そして「『だから』余っている」と。

 この「だから」が理解できなかったので理由を伺うと、「痛み止め」だからだと言う。

 これは明らかにリリカの薬識に問題がある。とくに副作用で服用を控えているわけでもない。痛いときのみに服用しているから残っていることを確認し、リリカの薬識ケアを図っている。
 
□考察
 患者が炎症からくる痛み止め(NSAIDs)と同じような使い方をしてしまった理由を考えてみる。

 一つはやはり「神経の痛み止め」という表現だろう。「神経伝達を正常に戻していく薬」などのように、少し時間がかかるといったニュアンスを含むような表現を考えないといけない。

 もう一つは薬剤師が副作用のアナウンスとモニタリングに傾注してしまうことだろう。どうしてもリリカなどの抗てんかん薬は副作用が先行しやすい。だからそこに目が行きやすい。

 だが、やはりそれではバランスが悪い。服用状況を確認して、効果と副作用のモニタリングをバランスよく行い、患者が継続できるように適切なアドバイスを送る必要がある。「初期は副作用に注意し、効果は徐々に現れてくる。それでも改善がなければ、あなたにあった用量まで」といったような見通しをアナウンスすることで理解を促すようにしなければならないだろう。

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2014年6月13日 (金)

規格を適正化することで医療費の無駄を省く

リピトール錠5mgとベイスンOD錠0.2mgをGE変更する。
ジャヌビアの50mg2錠を100mg1錠に変更する。
どのくらい一部負担金が安くなる?

CASE 159

女性 50歳 

初来局  他科受診・併用薬:なし

処方:
Rp1) ジャヌビア錠50mg 2錠   朝食後   28日分
Rp2)ベイスンOD錠0.2mg 3錠  毎食直前 28日分
Rp3)アジルバ錠20mg 2錠
    リピトール錠5mg 1錠      夕食後 28日分
Rp4)ノボラピッド注フレックスペン300単位 3キット
Rp5)トレシーバ注フレックスタッチ300単位 2キット

患者のコメント:
「糖尿病はお金がかかって・・・。少しでも安くなればとジェネリックをお願いしたら、院内にはないので、院外処方箋にしておきますと」

患者から得られた情報:
① インスリン療法になって5年くらい
② 低血糖もほとんどなく、HbA1cは7.3~7.4%くらい
③ ジャヌビアやアジルバを調整することはない

疑義照会:
(内容)負担金軽減のために、ジャヌビアとアジルバの規格を変更してよいか
(回答)ジャヌビア錠50mg 2錠→ 100mg錠 1錠
    アジルバ錠20mg 2錠→ 40mg錠 1錠   へ変更

□CASE 159の薬歴
#1 ジャヌビアとアジルバの規格変更で負担金を軽減する
  S)糖尿病はお金がかかって・・・。少しでも安くなればとジェネリックをお願いした
 O) 本日より院外処方。ベイスン・リピトールをGE変更。
   ジャヌビア・アジルバ→用量調整(-)
 A) 1回2錠に意味はないようだ。規格変更でさらに負担減
 P)疑義照会にて、ジャヌビアは100mg1錠、アジルバは40mg1錠へ。
   規格・錠数の変更と成分量は今までと同じであることを説明。
    くれぐれも錠数を間違えないように。
 
□解説
 糖尿病はたしかにお金がかかる慢性疾患で、患者の支払う一部負担金がアドヒアランスに影響するケースは多い。

 このケースの患者は病院での院内処方の患者で、ジャネリックを希望したところ、院外処方箋を発行され、当局への初来局となっている。

 処方薬の中で、ベイスンとリピトールにはジェネリックが存在するので、すぐに用意にとりかかる。その際、ジャヌビア錠50mgとアジルバ錠20mgがともに1回2錠というのが気になった。というのも、大きな病院ほどありがちなのだが、オーダーが院内採用薬でないと入力できないということがままあるからだ。

 患者に確認するとジャヌビアはもちろん、アジルバも調整したりすることはないという。さっそく、処方医に疑義照会をかけると、案の定、オーダーの問題に過ぎず、規格変更の了解を得る。

 患者にはジェネリック変更以外に、適正な規格を用いることで、さらに負担金を減らすことができたことを伝えるとともに、服用錠数を習慣で間違えないようにアナウンスしている。

 
□考察
 患者の一部負担金がどのくらい安くなったか。まず、最初の処方(先発)だと、3割負担で、11,180円。やはり糖尿病薬は高い。これをジェネリックに変更する。ベイスンとリピトールが変更できるので、それで計算すると、10,510円となる。670円安くなった。

 次に、規格を適正化する。まずはジャヌビア。50mg2錠を100mg1錠へ。すると9,840円となり、その差額は670円。なんとジェネリック変更とまったく同じ金額だった。そしてアジルバ。20mg2錠を40mg1錠にすると、9,250円となり、さらに590円も安くなった。2剤の規格変更での差額はなんと1,260円。

 まさかここまで変わるとは予想もしていなかった。せいぜい1剤100円くらいかと。これはジェネリック変更どころではない。患者もまさかこんなに差があるなんて夢にも思わないだろう(そもそも上の規格があることすら知らなかったのだが)。

 病院が採用薬を制限するのは仕方がない。そして、使い勝手から考えて汎用される規格の下の規格を採用することもよくわかる。しかし、こんなに薬価に差があるのであれば、それは問題だ。医療費の無駄も甚だしい。患者もジワジワ苦しむことになる。そういう意味でも院外処方なら対応できる。病院のように採用薬に縛られることはないからだ。

 ジェネリックの推進も重要だが、もっと規格を適正化することで医療費の無駄を省くことも必要なのではないだろうか。

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2014年4月11日 (金)

心房細動の脈のリズムは放っておいていいの?

心房細動(af)にワーファリン(WF)のみの処方
「脈のほうは放っておいていいの?」
レートコントロールとリズムコントロール

CASE 157

男性 75歳 

他科受診・併用薬:なし

処方内容:
Rp 1)ロサルタンK錠50mg  1錠
    ジャヌビア錠50mg    1錠 / 1x朝食後 14日分

追加処方:
Rp 2) ワーファリン錠1mg  2錠 / 1x朝食後 14日分 

患者からのコメント:
「血圧を測るときに脈がおかしいのに気がついてね。ふだんはどーもないんだよ」
(薬の説明を聞いて)「脈のほうは放っておいていいの?」

患者から得られた情報:
① 血圧 120/80
② 脈拍 50回/min
③ 納豆はあまり好きではない
④ サプリメントの服用(-)

□CASE 157の薬歴
#1 WF初回服薬指導
  S)血圧を測るときに脈がおかしいのに気がついてね
 O) af→WF処方、血圧 120/80
   サプリメント(-)、納豆→好きではない
 A) WF初薬
 P)脳梗塞にならないようにWFを継続する必要あり。
   出血傾向に注意。血圧も今の良い状態をキープして。
   納豆、クロレラ、青汁は禁止。
   サプリメントもなるべく手を出さないように。

#2 病識ケアにて服薬意欲を高める
 S) 脈のほうは放っておいていいの?
 O) ふだんは自覚症状なし。レート 50回/min
  A) afの病態理解を深め、WFを継続する
 P) この不整脈はもともと良性で、問題は脳梗塞を防ぐことです。
   ふだんどーもなければ心配はいらないし、脈拍も50なら心配ない。
   長嶋監督のようにならないようにWFを続けて。
  

□解説
 血圧測定時にたまたま心房細動に気がついた症例。このような、いわゆる無自覚性の心房細動がじつに5割にも上るという。とくに今回のように、もともとのレートが遅いと無症状のケースが多いようだ。

 さらにこの症例はいつから心房細動が起きているのかがわからない。なぜなら、患者自身がたまたま気がついただけなのだから。このような、いつから起きているかわからない持続性心房細動に対して、除細動は行わない。行えば塞栓症が5~7%も起こるという。さらにWFの効果発現には時間がかかる。その間に脳梗塞を起こしかねない。

 ならばレートコントロールを、となるのだが、この方はもともとレートが遅い。だからWFのみの投与になったわけだ。

 まず#1でWFについて、次に#2で患者の疑問について答えている。どちらもWFの継続は重要である、というメッセージで着地している。

 
□考察
 無自覚性の心房細動は多い。ふつうは狭心症のような動悸などを訴えることが多い。だが、それは半数にすぎない。残りの半数はこの症例のように「どーもない」のだ。

 無自覚になる理由は、「もともとレートが遅い」以外に、「酔って寝たあとに出る」かたもいれば、とくに高齢者では「ふだん、あまり動かない」ので感じないだけのかもしれない。また、認知症では表現できないといった理由もあるだろう。

 心房細動は65歳以上の5%、つまり20人に1人に起こると言われている。つまり、歳をとれば誰でもなり得るポピュラーな高齢者病なのだ。

 そして問題になるのは脳梗塞。「心臓じゃない。守るのは頭」(*1 P. 40)なのだ。

 そして、心房細動の血栓は大きい。だから脳梗塞のダメージも大きく重篤なものになる。

 なぜ大きいのか? 心房細動の血栓は血流が遅いところにできる。だから小さい血栓では飛びにくいわけだ。

 どのくらい重篤なのか? ポイントは「5」(*1 P. 41)だ。

 ○ AFがあると脳卒中になる危険が5倍に
 ○ 無治療のAFは5%/年の頻度で脳卒中に
 ○ AFで脳卒中になると1年以内に5割が死亡

 症例のCHADSスコアは少なくとも年齢で1点、高血圧で1点、そして糖尿病で1点の計3点。脳卒中の年間発症率は5.9%にも上ることになる。心房細動が見つかってラッキーだったと言わざるを得ないだろう。

 CHADSスコア
 
 Congestive heart failure  心不全/左室駆出率<40% 1点
 Hypertension                高血圧                    1点
 Age                             75歳以上                  1点
  Diabetes Mellitus           糖尿病                    1点
 Stroke/TIA                  脳卒中/TIA/塞栓症         2点

 CHADSが表しているファクターというのは主に内皮機能の問題なのです。CHADSスコアが高いということは血栓を作りやすい病的な内皮機能になっているということです。そこに心房細動が加わると時間が短くても一気に血栓ができる。内皮機能が良い人は心房細動になってもすぐに血栓はできない。多分そういうことがあるのだと思います。だからCHADSスコア見ることがとても重要です。(*1 P. 44)

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*1:三田村秀雄『心房細動クルズス』メディカルサイエンズ社

 

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2013年11月22日 (金)

フランドルテープの貼付部位

唐突と思える質問や「?」となる質問。
患者の質問の意図を考える。
薬識ケアのきっかけに。

CASE 152

男性 75歳 

他科受診・併用薬:なし、副作用歴・アレルギー歴:なし

処方(Do処方):
Rp 1)アジルバ錠20mg 1錠・バイアスピリン錠100mg 1錠 / 1x朝食後 28日分
Rp 2) ユリーフ錠4mg 2錠 / 2x朝・夕食後 28日分
Rp 3) クレストール錠5mg 1錠 / 1x夕食後 28日分
Rp 4) フランドルテープ40mg 28枚

患者からの質問: 「ちょっとお尋ねします。心臓はどこにあるのですか? ここ(左胸)ですよね?」

患者から得られた情報:
① 友人から心臓は胸の真ん中にあると聞いた。
② じぶんは左胸に心臓があると思っている。
③ だから心臓の貼り薬(フランドルテープ)を毎日左胸に貼っている。
④ かぶれや狭心症症状はない

□CASE 152の薬歴
#1 フランドルテープの貼布位置を理解する
  S)心臓はどこにあるのですか? ここ(左胸)ですよね?
   心臓の貼り薬を毎日左胸に貼っている。
 O) 友人から、心臓の位置が胸の真ん中にあると聞いて、
   フランドルテープの貼布位置が気になっている様子。
   かぶれや狭心症症状はない
 A) フランドルテープの薬識ケアをするいい機会
   このままだとかぶれも心配
 P)ご友人の言うとおり、心臓は真ん中にあります。
   でも心臓の貼り薬は心臓の上でなくても、ちゃんと効いています。
   できればかぶれ防止のために、毎日貼る場所を変えましょう(パンフ提供)。
 R) 安心しました。

□解説
 「ちょっとお尋ねします」いつもおとなしい患者さんの一言に身構える。そして、つぎの言葉「心臓はどこにあるのですか?」に一瞬「???」となる。

 そこで「どうして(そのような質問をされるの)ですか?」と応じてみる。

 すると、心臓の位置について、友人と意見が異なるという。ここまでくれば、フランドルテープに関することだろうと察しがつく。

 
 つまり、心臓の位置が気になっているのは、フランドルテープを貼る場所を間違えているのはないか、効いていないのではないかと不安になっているわけだ。

 ここにアプローチする。ついでに、かぶれ防止も含めて、薬識のケアも図っている。

 
 
□考察
 この症例を取り上げるかどうかはちょっと迷った。とくに目新しい情報でもないし、一見するとなんでもないやりとりにも見える。

 でも「心臓はどこですか?」にたいして「ここですよ」で終わってしまうこともあるのではないだろうか?

 唐突な質問やなんでこんな質問をするのだろうと「?」となる質問には、その背後に目を向ける。質問の背後にある不安に対してアプローチする。そして、薬識ケアを試みる。

 ぼくはこういうアプローチを大事にしたい。

 友人からの些細な一言で、患者の薬識は揺れうごく。薬識はじつに相対的なものだ。

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