ニトロペンが効かないと訴える患者 ～（Ｓ）と（Ｏ）に分ける利点～

直接的な回答ではなく、まず確認
（Ｓ）と（Ｏ）に分ける利点
ＳＯＡＰは思考のガイドなのだ

ＣＡＳＥ　１４３

７０歳　女性

定期処方：
Rp 1）バイアスピリン錠100mg １錠・イルベタン錠50mg １錠・ラシックス錠20mg １錠  / １ｘ朝食後　２１日分
Rp 2）アーチスト錠2.5mg ２錠 ・ステーブラ錠0.1mg ２錠/２ｘ朝・夕食後　２１日分
Rp 3）ニコランジル錠５mg ３錠・レバミピド錠100mg ３錠 / ３ｘ毎食後　２１日分
Rp 4）ファモチジン錠10mg １錠・デパス錠0.5mg １錠 / １ｘ就寝前　２１日分
Rp 5）フランドルテープ40mg ２１枚
Rp 6)ニトロペン錠0.3mg １錠/発作時　１０回分

患者の訴え ： 「先日、ニトロペンを３錠目でやっとよくなった。
　　　　　　　　　　３錠で効かなかったら、どうするの？」

患者から得られた情報：
① ニトロペンは舌下している。
② 保管OK。アルミから出してはいないし、破れてもいない。
③ 口渇（＋）
④ ニトロペンの使用間隔は１分しか空けていないので、３分くらいで３錠使用。
⑤ 舌下後はしばらくじっとしている→ふらつき（－）

□ＣＡＳＥ １４３の薬歴
＃１ 口内を湿らせてニトロペンを舌下し、２錠目までは５分あける
  S） 先日、ニトロペンを３錠目でやっとよくなった。
　　  ３錠で効かなかったら、どうするの？
　O) 舌下用法、保管ともにOK。ただし口渇（＋）
　　  使用間隔を１分しか空けていない→３分くらいで３錠使用
　A) 追加タイミングが早すぎる。
　　  口渇もあるから効果発現が少し遅いのかも(ステーブラの影響か？）
　P）一般的には１～２分で効くが、口が渇いていると遅くなることも。
　　　少し口内を湿らせてから舌下を。２錠目の舌下は、５分間あけてから。
　R）昔はすぐ効いていたから、心配で。

 
□解説
　ニトロペンの効果に不安を訴える患者への対応。その訴えは 「先日、ニトロペンを３錠目でやっとよくなった。３錠で効かなかったら、どうするの？」というもの。

　ここで「（ニトロペン）３錠で効かなかったら、どうするの？」にすぐに直接答えてはいけない。つまり「主治医に連絡するか、救急病院に」と答えない。もちろん、そういう答えになることもよくある。が、その前に、ニトロペンをどのように使用しているのか？　を確認すべきだ。

　ニトロペンを飲みこんではいない。保管状況も問題ない。口渇があるから、溶けにくいかな。最後にニトロペンの舌下間隔は・・・、とここで問題があった。１分間隔で次々と舌下して、３分くらいで３錠も舌下している。つまり追加のタイミングが早すぎるのだ。ただ幸い、ふらつきなどの副作用はないようだ。

　とうぜん、使用間隔を修正してもらうように指導を行う。あわせて口渇対策として、少し口内を湿らせてからの舌下を勧めている。

　患者のレスポンス（Ｒ）は「昔はすぐ効いてたから、心配で」というもので、その不安がうかがえる。立て続けに舌下した理由がよくわかった。

□考察
　（Ｓ）と（Ｏ）に分ける利点。それは（Ｓ）と（Ｏ）に分けて書くことにあるのではない。そうではなくて、（Ｓ）と（Ｏ）に分けて考えること、ここにＳＯＡＰのメリットがある。

　ＳＯＡＰは記載方法ではなく、思考のガイドなのだ。

　患者は薬剤師が取り上げるべきことだけを話してくれるわけではない。そのときの関心事から世間話までランダムに口にする。そのなかの一部分にフォーカスする。これが（Ｓ）だ。

　この時点で「ニトロペンをきちんと使えていないのでは？」という、いわば仮のアセスメント（Ａ）が想定されている。だからこそ、フォーカスしたともいえる。つまり、（Ｓ）が決まった時点で、仮の（Ａ）が存在していることになる。

　この仮の（Ａ）が合っているかどうかを確かめるために、患者に質問をしていく。つまり（Ｏ）情報を積み重ねていく。

　そして、抽象的だった仮の（Ａ）が、より具体的な（Ａ）へと固まっていく。つまり、仮の（Ａ）を導くための（Ｓ）であって、（Ａ）を確定させるための（Ｏ）なのだ。

　その結果、その患者に応じた服薬指導（Ｐ）をすることができる。

　こういう思考の流れになっている。

　だからＳＯＡＰは有用なのであって、その利点はＳＯＡＰで書くからではなく、ＳＯＡＰで考えることによって生じるのだ。

どこにフォーカスするか？ ～プロテカジンと舌痛症～

（Ｓ）とは薬剤師がフォーカスしたところ
それはたんに薬剤師が興味のある点ではない
患者の意識の中心を考える

ＣＡＳＥ　１３９

６５歳　女性

処方（初来局）：
Rp 1) プロテカジン錠10mg ２錠 / ２ｘ朝・夕食後　２８日分

患者から得られた情報（コメント）：
① 「舌の痛みで、ずっと耳鼻科に通っているけど効果がなくて…」
② 「カンジダでも舌癌でもなかった」
③ 「先生から、胃薬の中に舌の痛みに効く成分も入っているから試してみようと」
④ 「胃はなんともないのに、胃の薬を続けて飲んでもだいじょうぶなの？」
⑤ 食欲（＋）、胃症状（－）、ＲＥ症状（－）

問診票より： 他科受診（－）、併用薬（－）、副作用歴（－）、アレルギー歴（－）

□ＣＡＳＥ １３９の薬歴
＃１ 胃が正常なのに胃薬を飲むことへの不安に対するアプローチ
　Ｓ） 胃はなんともないのに、胃の薬を続けて飲んでもだいじょうぶなの？
　O) 舌痛症にプロテカジン処方、カンジダや舌癌は否定
　A) 患者の不安に対してアプローチする必要あり
　P）胃はなんともなくても、たとえば痛み止めやステロイドから胃を守るために、
　　 胃潰瘍の再発予防や逆流性食道炎などでも胃薬を長期に服用する。
　　 今回は舌の痛みを和らげるために。続けて服用して様子をみて。
 
□解説
　舌痛症に対するプロテカジンの処方をはじめて経験した。さいわい、薬理作用的に知っていたので、この適応外処方を理解することができた。

　
　薬理作用的には次のようになる。まず、プロテカジンの薬理作用。

　ＩＦの図からもわかるように、プロテカジンはH2 受容体拮抗作用を介して胃酸分泌を抑制し、さらに胃粘膜に見出されているカプサイシン感受性知覚神経を介し、胃粘膜血流増加作用及び胃粘液増加作用を示している。

　そして、このカプサイシン感受性知覚神経が胃だけではなく、舌や口腔内にも存在するために舌痛症や癌化学療法時の口内炎などに有効なのだそうだ。

　この適応外処方はいったいどのくらい奏功するものなのだろう。薬剤師的には非常に興味のある症例だ。

　しかし、患者の意識の中心は、プロテカジンが効くかどうかではなく、「胃はなんともないのに、胃の薬を続けて飲んでもだいじょうぶなの？」という副作用面にあった。ここにフォーカスすることにした。

　この患者の不安に対して、ただ「だいじょうぶですよ」ではなく、具体的に「胃はなんともない状態で使われている例」を示すことで、不安をやわらげるアプローチを図っている。

□考察
　こういう適応外の珍しい処方では、ついついその作用機序や根拠などに目が行きがちになる。薬剤師ならば当然ともいえる。

　ただ薬剤師が興味のある点にフォーカスするとどうなるか？

＃２　舌痛症に対するプロテカジンの処方
　Ｓ）先生から、胃薬の中に舌の痛みに効く成分も入っているから試してみようと
　O) 舌痛症にプロテカジンの処方、カンジダや舌癌は否定
　Ａ）カプサイシン感受性知覚神経によるものだろう
　P）この胃薬は舌の血流をよくすることで痛みを和らげます。続けて様子をみて。

　となる。患者にこれといったプロブレムがみつからない場合、つまり初回服薬指導としては悪くはない。

　だが、この患者は不安を抱えている。このケースであれば、フォーカスすべきは、「胃はなんともないのに、胃の薬を続けて飲んでもだいじょうぶなの？」ここだ。

　患者の意識の中心ともいえるべきことを捉え、薬剤師として患者のためになることを選択する。じぶんが興味のある内容に引っ張られてはいけない。

「眠剤が効かない」にすぐにフォーカスしない

「眠れない」のはなぜなのか？
生活・睡眠の様子は？
そして薬が悪さをしていないか？

ＣＡＳＥ　１０４

８０歳　男性　
他科受診：なし　併用薬：なし

定期処方：
Rp1) ﾕｰﾛｼﾞﾝ錠2mg / 1x就寝前
   2) ｵﾒﾌﾟﾗｰﾙ錠10mg 1T・ﾃﾞﾊﾟｽ錠0.5mg 1T / 1x夕食後
　 3) ﾑｺｽﾀ錠100mg 3T・ﾒﾁｺﾊﾞｰﾙ錠500μg 3T・ﾌﾟﾛﾚﾅｰﾙ錠5μg 3T・ｾﾌｧﾄﾞｰﾙ錠25mg 3T / 3x毎食後
　 4) ﾊﾞｲｱｽﾋﾟﾘﾝ錠100mg 1T・ﾌﾞﾛﾌﾟﾚｽ錠4mg・ﾒﾊﾞﾛﾁﾝ錠10mg 1T / 1x朝食後

　1)～4) ２８日分
　* Rp 2)～4)は一包化

患者のコメント： 「眠剤、効かんね。３時まで眠れない」

薬歴から得られた情報：
① かかりつけのクリニック閉院のため転院。
② 前医の処方をほとんど引き継いだまま。
③ 22時に床に入るがなかなか眠れない。
④ 筋弛緩作用による持越しやふらつき（－）
⑤ ﾃﾞﾊﾟｽの処方意図についての記載（－）

患者から得られた情報：
① 「夕食後にどうしても眠くなって寝てしまう」
② 18時夕食→そのまま眠る→22時に起きる→３時まで眠れない
③ 本人もデパスの処方意図わからず

疑義照会：
　（内容）夕食後のデパスが睡眠のリズムを狂わせているので、
　　　　　就寝前へ用法を変更してよいか？
　（回答）ﾃﾞﾊﾟｽ錠0.5mg 1T/ 1x夕食後　→　1x就寝前　へ変更

□ＣＡＳＥ １０４の薬歴
＃１ デパスの用法を変更して睡眠の改善を図る
  S） 夕食後にどうしても眠くなって寝てしまう
　O) 18時夕食→そのまま眠る→22時に起きる→３時まで眠れない
　　  デパスを1xA（一包化内）で服用中
　A) 夕食後のデパスが原因だろう
　P) 疑義照会にてデパスを就寝前へ変更
　　　安定剤の影響ですので、一包化の中から出しています。
　　  安定剤は寝る前に眠剤と一緒に飲んでください。
　　  これで夕食後に眠くならずに、ぐっすり眠れますよ。
　R) 一包化作り直しでお待たせしたが笑顔だった

　
□解説
　「睡眠薬が効かない」との相談を受けたとき、以前はすぐに睡眠薬の分類を考えてしまっていた。だが、目先を変えてもうまくいかないことが多い。

　そこでまず薬歴を活用する。そこに具体的な眠剤の服用タイミングや生活の様子が書かれているか？　なければその情報を伺う必要がある。眠剤の飲む時間や過ごし方自体に問題があることも多いからだ。

　「眠剤、効かんね。３時まで眠れない」には、すぐにフォーカスしない。つまり（Ｓ）とはしない。患者の具体的な生活を尋ねていく。そして「夕食後にどうしても眠くなって寝てしまう」ここにフォーカスする。

　ならば疑うべきはデパス（なんのための夕食後のデパスなのかはわからないが・・・）。デパスの用法の変更を提案し、Ｄｒの許可を得る。

　最後に、こういう分野は暗示的効果も強いので、ちょっと断言的に服薬支援を行っている。

　
□考察
　患者は８０歳。目は薄いし、耳も遠い。あまり薬剤師とも話をしようともせず、ただただ急ぐ患者だった。この患者が次回来局時には一変した。

　「もう夕食後眠くなることはないし、ぐっすり眠れる。まあ、トイレに１～２回はおきるけどね」
　
　「ちょっと検査値を教えてくれんかね？　字は小さいし、先生はマスクしてて何をいっているかよく聞き取れんし…」

　といった具合だった。

　患者の信頼は得られたようだ。しかし、デパスの処方意図は？　前医の処方をずっと引き継いだままでよいのか？　といった観点で向き合っていれば、もっと早く解決できていただろう。

　一包化薬は調剤に時間がかかる。処方監査がおろそかになるとまでは言わないが、ＰＴＰのままなら提案できていることができていないケースがある（ような気がする）。意識が薄まることのないようにしたい。
　

プロブレムネームは最後につける

プロブレムネームは最後につける
先につけるとその枠がじゃまになる
そしてうまくつけられないとき、そこには何かがある

ＣＡＳＥ　９８

４５歳　男性　

他科受診：なし　　併用薬：なし

前々回の処方：
Rp1) ｵﾙﾒﾃｯｸ錠20mg 1T・ｱﾏﾘｰﾙ錠1mg 1T・ｼﾞｬﾇﾋﾞｱ錠50mg 1T / 1x朝食後　28日分

前回の処方：
Rp2) ｵﾙﾒﾃｯｸ錠20mg 1T・ｱﾏﾘｰﾙ錠1mg 1.5T・ｼﾞｬﾇﾋﾞｱ錠50mg 1T / 1x朝食後　28日分
　   
今回の処方：
Rp3) ﾚｻﾞﾙﾀｽ配合錠HD 1T・ｱﾏﾘｰﾙ錠1mg 1.5T・ｼﾞｬﾇﾋﾞｱ錠50mg 1T / 1x朝食後　28日分

　
患者のコメント：　「低血糖１回あったよ。冷や汗がね。ジュース飲んだらよくなった」

患者と患者の奥様から得られた情報：
① 血圧↑のため、ｵﾙﾒﾃｯｸ(20)→ﾚｻﾞﾙﾀｽHD
② ジュースの種類はよく覚えてないが、フルーツジュース
③ （奥様より）冷蔵庫にはいつも息子が飲用するＧＦＪがはいっている

□ＣＡＳＥ ９８の薬歴
＃１ 低血糖時はジュースではなくブドウ糖で対応する
  S) 低血糖１回あった（冷や汗）。ジュース（種類不明）で回復。
　O) 血圧↑のため、ｵﾙﾒﾃｯｸ(20)→ﾚｻﾞﾙﾀｽHD
　　  冷蔵庫にはいつも息子用のＧＦＪ（＋）
　A) 低血糖→ＧＦＪ飲用→過降圧の恐れあり
　　  ブドウ糖で対応してもらおう
　P) 低血糖には引き続き注意を。ただしＧＦＪを飲んでしまうと、同時でなくても、
　　 レザルタスが効きすぎて過降圧を引きおこしてしまう。
　　 低血糖時はブドウ糖にて対応を（ブドウ糖提供）。

　
□解説
　ＳＯＡＰを記載し、プロブレムネーム（＃）をつける段階で止まってしまった症例。うまくタイトルがつけられず、悩んでしまった。

　ＣＡＳＥ　９８には２つの内容が織り込まれている。ひとつは「ＤＭ薬による低血糖」、もうひとつは「レザルタスとＧＦＪの相互作用」についてだ。

　それでは２つの内容を別々に記載すればよいのか。低血糖と相互作用のそれぞれでＳＯＡＰを展開すると、「低血糖→ＧＦＪ飲用→過降圧」のつながりがスッポ抜けてしまう。

　つまり、やっかいなのは、「低血糖に対して、患者がＧＦＪを飲んで対応したかもしれない」ということだ。このことがひとつひとつはシンプルな話題を複雑にしている。しかしこの事実こそ、この患者特有の重要な情報だ、と考えるべきだと思う。書きやすいからという理由だけで、２つに分解するのはおかしい。

　ここで、自分の服薬支援の意識の中心がどこにあったのかを振り返ってみる。それは「ＧＦＪで低血糖に対応しないように、ブドウ糖を利用してもらおう」という点にあったはずだ。ＧＦＪとの相互作用も大事な服薬支援には違いないが、それをタイトルとすると辻褄が合わない。

 
□考察
　プロブレムネーム（タイトル）は最後につける。これはＳＯＡＰを用いるうえで、とても大切なことだ。

　ＳＯＡＰのバランスがとれていなかったり、服薬支援の意識の中心がどこにあったのかがわかっていなかったりすると、うまくタイトルがつけられない。

　そして、先にタイトルをつけてしまうと、今度はその枠組みに縛られる。必ず不自由になる。

　そもそもタイトルを先につけるとき、定型文的なものになりがちだ。そして、そのタイトルは何かしらの問題を抱えていることが多い。プロブレムの範囲が広すぎたり、プロブレムの中心がずれていたりする。さらに今回のケースでは、その患者の重要な情報を隠蔽することにもなりかねない。

　タイトルは最後につける。そして、タイトルに悩むとき、「そこには何かある」と振り返るようにしよう。

（Ｏ）情報とは ～ＣＡＳＥ ９２再考～

ＣＡＳＥ　９２を再考する
（Ｏ）情報とはどういう情報か
（Ｏ）を入れ替えて検証する

ＣＡＳＥ　９２再考

４０歳　女性　

他科受診：なし　　併用薬：なし

昨日の処方内容：
Rp1) ﾙﾘｯﾄﾞ錠150mg 2T・ﾃｵﾄﾞｰﾙ錠100mg 2T / 2x朝・夕食後　４日分
　2) ﾌﾗﾍﾞﾘｯｸ錠20mg 3T・ﾑｺﾀﾞｲﾝ錠250mg 3T・ﾑｺｽﾀ錠100mg 3T / 3x毎食後　４日分
　

患者からのＴＥＬ：　「半音低く聞こえて、気持ち悪いんだけど…」

患者から得られた情報：
① 昨日、服薬後より半音低く聞こえる
② 昼中止後、今はよくなっている
③ カゼ症状自体は楽になっている

□ＣＡＳＥ ９２の薬歴
＃１ ﾌﾗﾍﾞﾘｯｸによる聴覚異常
  S) 半音低く聞こえて、気持ち悪いんだけど…
　O) 服薬中止後に改善
　　 カゼ症状は改善傾向
　A) ﾌﾗﾍﾞﾘｯｸにて聴覚異常の報告（＋）
　P) 咳止めの影響と思われる。
　　 咳がきつくなければ、ﾌﾗﾍﾞﾘｯｸのみを中止し、
　   そのほかの薬は服用して様子をみてください。

ここまでがＣＡＳＥ　９２の内容

言葉足らずで雑な薬歴なので、補足すると

＃２ ﾌﾗﾍﾞﾘｯｸによる聴覚異常
  S) 半音低く聞こえて、気持ち悪いんだけど…
　O) 服薬中止後に聴覚異常は改善
　　  カゼ症状も改善傾向
　A) ﾌﾗﾍﾞﾘｯｸが原因だろう（聴覚異常の報告あり）
　　 症状的にもﾌﾗﾍﾞﾘｯｸのみの中止で大丈夫だろう
　P) 咳止めの影響と思われる。
　　 咳がきつくなければ、ﾌﾗﾍﾞﾘｯｸのみを中止し、
　   そのほかの薬は服用して様子をみてください。

　
□（Ｏ）情報を変更してみる
　ここで違うパターンを考えてみる。例えば、「患者から得られた情報③」が

　　　「④ カゼ症状：咳が止まらない」

だったとする。するとＳＯＡＰの展開も変わってくる。

＃３ ﾌﾗﾍﾞﾘｯｸによる聴覚異常
  S) 半音低く聞こえて、気持ち悪いんだけど…
　O) 服薬中止後に聴覚異常は改善するも、咳が止まらない
　A) ﾌﾗﾍﾞﾘｯｸが原因と思われるので（聴覚異常の報告あり）、
　　  再受診して違う薬を処方してもらう必要がある
　P) 咳止めの影響と思われる。
　　  Ｄｒに伝えておきますので、再度受診を。

　
　
□考察
　薬剤師がなぜ患者のカゼ症状を確認したのか。それは服薬支援の方向を定めるためだ。

　患者からのＴＥＬを受けて、おそらくﾌﾗﾍﾞﾘｯｸが原因だろうと考える。その次にすることは患者への具体的な指示だ。そのために患者の状態を確認する。

　＃２では「カゼ症状が楽になってきている」ことを受けて、ﾌﾗﾍﾞﾘｯｸのみを中止し、様子を見るように伝えている。それに対して、＃３では「咳が止まらない」ので、再受診するように勧めている。

　（Ｏ）情報が変わったことで、服薬支援も変わることが確認できる。「カゼ症状が楽になってきている」と「咳が止まらない」、これらはともに（Ｏ）情報であり、服薬支援を方向づける大事な情報だ。そして、薬剤師が質問することによって、これらの情報は入手されることが多い。ここが「薬自体の情報」ならば、服薬支援の必然性が怪しくなる。つまりＳＯＡＰのバランスがとれない。

　薬の情報（ここではﾌﾗﾍﾞﾘｯｸに聴覚異常の報告があること）は、判断の根拠とした情報なので、ＳＯＡＰに組み込むとすれば、やはり（Ａ）しかない。けれども本当は、薬剤師が薬の情報をＳＯＡＰに組み込む必要はなく、それをどこに書くかなんて俎上に乗せる必要もない（薬歴を通して、他の薬剤師への教育的効果を考慮するなら話は別だが・・・）。医者だって、薬の情報やガイドラインといったものをカルテに書いたりはしない。

　（Ｓ）と（Ｏ）はやはり患者の情報であるべきだ。そうでなければ、その服薬支援は一方的、画一的なものになってしまう。今回のように症例の構造が単純ではなく、もっと複雑ならば、より顕著に現れるだろう。

フラベリックによる聴覚異常

自分で調べた「薬の情報」
ＳＯＡＰのどこに書くのか？
そもそも書く必要があるのか？

ＣＡＳＥ　９２

４０歳　女性　

他科受診：なし　　併用薬：なし

昨日の処方内容：
Rp1) ﾙﾘｯﾄﾞ錠150mg 2T・ﾃｵﾄﾞｰﾙ錠100mg 2T / 2x朝・夕食後　４日分
　2) ﾌﾗﾍﾞﾘｯｸ錠20mg 3T・ﾑｺﾀﾞｲﾝ錠250mg 3T・ﾑｺｽﾀ錠100mg 3T / 3x毎食後　４日分
　

患者からのＴＥＬ： 「半音低く聞こえて、気持ち悪いんだけど…」

患者から得られた情報：
① 昨日、服薬後より半音低く聞こえる
② 服薬中止後、今はよくなっている
③ カゼ症状自体は楽になっている

□ＣＡＳＥ ９２の薬歴
＃１ ﾌﾗﾍﾞﾘｯｸによる聴覚異常
  S) 半音低く聞こえて、気持ち悪いんだけど…
　O) 服薬中止後に症状は改善
　　  カゼ症状は改善傾向
　A) ﾌﾗﾍﾞﾘｯｸにのみ聴覚異常の報告（＋）
　P) 咳止めの影響と思われる。
　　  咳がきつくなければ、ﾌﾗﾍﾞﾘｯｸのみを中止し、
　    そのほかの薬は服用して様子をみてください。

　
□解説
　患者との電話対応を記載したもの。ポイントは１つ。自分で調べた薬の情報はどこに書けばいいのか？　という点だ。

　ＩＭＳの副作用サーチで検索をかけてみる。すると、ﾌﾗﾍﾞﾘｯｸにのみ「聴覚異常（音感の変化等）」という副作用の記載があることがわかる。

　この情報は薬の情報である。患者の情報ではないので、(O)情報ではない。私はこの薬の情報を判断の根拠としたので（A）に記載している。

　
□考察
　薬の情報はそもそも書く必要があるのか？　それが患者のためになるなら書くべきだろう。しかし無理にＳＯＡＰの中に組み込む必要はない。
　
　薬の情報を書く必要があるとすれば、判断の根拠とした場合、つまり（A）以外にはない。

　(O)情報にだらだらと薬の情報を記載する薬歴からは卒業したい。それではＳＯＡＰのメリットを活かせない。なぜなら、ほんとうに必要な情報（それが(O)情報）を患者から聞きだそうというＳＯＡＰ思考が発動しないからだ。
　

薬を飲みたがらない肝硬変の患者

薬を飲みたがらない肝硬変の患者
その理由は？
薬学的視点を持って、（S）をフォーカスする

ＣＡＳＥ　８６

７２歳　女性　

他科受診：消化器科　
併用薬（当薬局より）：
Rp1) ｱﾐﾉﾚﾊﾞﾝEN 100g / 2x朝食後と寝る前
　 2) ﾌﾟﾛﾏｯｸ顆粒 1g / 2x朝・夕食後
　 3) ﾀｹﾌﾟﾛﾝOD錠15mg 1T / 1x就寝前
　 4) ｳﾙｿ錠100mg 6T / 3x毎食後

内科より処方：
Rp5) ｱﾚｸﾞﾗ錠60mg 2T / 2x朝・夕食後 14日分
　 6) ｻﾞｼﾞﾃﾝ点眼液 5mL

患者のコメント：
①「もう目はかゆいし、鼻水は止まらないし」
②「薬はあんまり飲みたくないのよね～」
③「この薬、肝臓に負担がかかるんじゃない？」

薬歴から得られた情報：
① 花粉症（＋）
② Ｃ型肝炎→肝硬変
③ 消化器科からの薬の服薬状況はよいが、それ以外はよくない。
③ 昨年の花粉症シーズンのｱﾚｸﾞﾗの投薬は1回（14日分）のみで、
　 「効かないから、もういらない」とコメント（＋）
④ 直近のデータ
　 GOT:29  GPT:24
   Plt:10.3  Alb:3.0  TC:118
   eGFR:65

□ＣＡＳＥ ８６の薬歴
＃１　ｱﾚｸﾞﾗは肝臓に負担をかけないとわかってもらう
  S）この薬、肝臓に負担がかかるんじゃない？
　O) 花粉症にてｱﾚｸﾞﾗ処方も飲みたくない様子
　　　eGFR:65で腎はＮＰ　
　A) ｱﾚｸﾞﾗは腎排泄型。安心してもらおう
　P) 薬は肝臓に負担をかけるものと腎臓に負担をかけるものがある。
　　  ｱﾚｸﾞﾗは腎臓のみで、肝臓にはまったく負担はかからない。
　　 もっと重症の肝硬変の人でも飲める薬ですよ。
　R) じゃあ、飲んでみようかしら

　
□解説
　「目はかゆい、鼻水は止まらない」とつらい症状を訴えるのに「薬はあんまり飲みたくないのよね～」といわれる。この患者は肝硬変の方で、検査値もご自分からよく見せてくれる。
　
　ビリルビンやＰＴは控えてないので、はっきりとは言えないが、脳症や腹水もないので、Child-Pugh分類のGrsde Aくらいなのだろう。定期薬の服薬状況は良好だ。

　薬歴からわかる定期薬以外の服薬状況の悪さと昨年のｱﾚｸﾞﾗの服薬状況から、「薬はあんまり飲みたくないのよね～」とくるのは予想できた。原因は何なのだろう。薬が多いから？　それとも・・・。飲みたくない理由を何度か訪ねるうちに出てきたコメントが「この薬、肝臓に負担がかかるんじゃない？」だった。
　
　これだったのだ。薬で肝臓がこれ以上悪くなるのが怖かったわけだ。当然、ここをフォーカスする。これが（S）だ。患者のコメントがなんでもかんでも(S)ではない。そんなことをしていたら、頭でっかちなSOAPになって、きっとプロブレムネームも付けられない。

　ｱﾚｸﾞﾗの処方をうけるが飲みたくない患者。腎機能は問題ない（以上、O情報）。なら話は簡単。ｱﾚｸﾞﾗは腎排泄型の薬なので、心配する必要はまったくない（A)。安心して飲んでもらえるように服薬支援を実施する（P）。

　肝機能障害患者における体内動態（外国人データ)7)
成人の肝機能障害患者17例（アルコール性肝硬変10例、ウイルス肝炎５例、その他２例）にフェキソフェナジン塩酸塩カプセル80mgを単回投与したとき、肝機能障害患者におけるフェキソフェナジンの薬物動態は、被験者間の分散も大きく、肝障害の程度による体内動態の差はみられなかった。Child‐Pugh分類でB又はC１であった患者のフェキソフェナジンのAUC0-∞は2176ng・hr／mL、Cmaxは281ng／mL、t1/2は16.0hrであった。これらの値は健康若年者における値のそれぞれ1.2、1.1、1.2倍であった。なお、忍容性は良好であった。
(注）成人における本剤の承認された用量は１回60mg、１日２回である。
（＊アレグラ添付文書より引用）

　
　
□考察
　(S)がある。これはＳＯＡＰのメリットだ。薬剤師の専門性を活かせる情報にフォーカスする。それも患者の訴えを真摯に受け止めながら行う。そうすれば、薬剤師サイドからの一方的な服薬支援を避けることができる。レスポンス（R）がその証拠だと思う。

　ただ形だけの服薬指導を記録するだけなら、なんとでも書ける。初回服薬指導やひもつきの服薬指導なら、じつは（S）はなんでも成り立つ。型をつくろうとすると、（S）は「主訴」としか書けない。

　だから（S）があることはすばらしいのだ。それは「起点」となる。さらに（O）で「方向」を決め、（A）（P）で「力」を決めて、その日の服薬支援のベクトルが描ける。そのベクトルが患者にフィットすれば、行動変容が起こるきっかけとなるだろう。

SOAPのバランス感覚～Sについて～ その１

薬歴は薬のプロが行うドキュメンテーションだ
SOAPのバランス感覚
S)とO）は迷わず記載できるようになりたい

参加学術大会
第７１回九州山口薬学大会《大分》

日時：平成21年11月22日・23日
場所：別府ビーコンプラザ

講 師： 磯部　総一郎厚生労働省保険局医療課　薬剤管理官
演 題： 「薬剤師の将来について」

　大会特別講演にて磯部先生の講演を聴講した。
講演序盤に薬歴に関する話があった。印象に残った言葉をもとに、「薬歴の書き方」について考えてみたい。

「（薬歴に）なんで茶飲み話を書いてるんだ」

　薬歴は薬のプロが行うドキュメンテーションだ。記録を録り、残し、評価する。そして患者にフィードバックされる。その薬歴に「茶飲み話」しか書かれていなければ、そんなものは必要ない。
　自分の記録したものは残すに値するものであったか、活用しうるものかであったかどうか。オーディットの材料になり得る薬歴なら問題はないだろう。

「これも一種のトリアージ。患者の訴えから当たりを付ける」

　トリアージと言えば「災害医療」で用いる概念だと思っていた。語源はフランス語の triage（選別）。
　患者は千差万別であり、型通りの説明をしていてはダメだ。患者の訴えから何を拾い出すかが問題というわけだ。S)は「薬剤師が焦点を当てた情報（SOAP記載とSOAP思考参照）」であり、患者の訴えから何を拾い出すかは薬剤師の判断による。その際、当然、優先度は考慮される。なるほど、一種のトリアージか。

「言った通りに書くのではなく、何にフォーカスするか」

　患者のセリフをそのまま書くと頭でっかちなSOAPが出来上がる。S)が長くなる。これは美しくない。なぜ、頭でっかちなSOAPに陥りやすいのか。
　薬歴の研修にて、以下のようなことを学んできた。

①S)とO)は迷ったらどっちでも構わない。
②主訴はなるべく患者のセリフを言い換えずにそのまま記録するほうがよい。

　たしかにコンプライアンスに関するテーマにおいて、言い換えはまずい。微妙なニュアンスが伝わらないからだ。しかし、それ以外のテーマにおいて、患者の言った通りに書くことにメリットは少ないように感じる。むしろ、この２つが頭でっかちなSOAPを作ってしまう原因ではないだろうか。
　薬剤師がフォーカスした情報をS)に書く。その他の情報でテーマに関するものはO)に、それ以外は欄外や特記に記録する。つまりクラスタリングの概念だ。
　バランス感覚が美しいSOAPには必要だろう。

「数学をやる上で美的感覚は最も重要です」
「あらゆる理系の学問において、美的情緒こそ最も重要」（＊１）

　数学者の藤原正彦先生の言葉だ。薬歴もまた然りである。

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＊１：国家の品格　　藤原正彦　著

SOAP記載とSOAP思考

SOAPは記載方法ではない
思考法である
SOAP思考法についてもう一度考えてみた

参加セミナー
服薬ケア研究会　第47回例会《鹿児島》

日時：平成21年8月30日
場所：鹿児島市勤労者交流センター
講師：服薬ケア研究所所長　岡村祐聡先生

内容
　１、会頭による講義
　２、「 Pから考えるSOAP 」グループワーク

感想
　メインテーマは、クラスタリングという概念は分類とは違う、ということであった。分類するとプロブレムが抽出できない。ワークを通して、はっきりと理解できるようになる。
　私のもう１つの収穫は、改めてSOAPは記載方法ではなく「思考法」であることを再認識できたことだ。さらに言葉で説明できるようになった。SOAPへの認識の移り変わりを以下に示したい。

SOAPへの認識の移り変わり
【SOAP誤訳】
    S) 主観的情報
　　O) 客観的情報
　　A) 評価
　　P) 計画

　この説明は最悪だ。何が主観で何が客観なのか。　Planを計画と訳したばかりに日本列島は誤解の嵐となる。

【SOAP記載】
　　S) 主訴
　　O) 所見
　　A) SやOから考えたこと
　　P) Aに基づき実行した服薬支援

　こうなると非常にクリアになる。さらにS)O)は患者の情報、A)P)は医療者側の情報と付け加えれば、何をどこに書けばよいかで迷うことはない。しかしまだ記載方法の域を出ていないようにも見える。

【SOAP思考】
　　S) 薬剤師が焦点を当てた情報
　　O) 必要な情報（A)を固めるために足りない情報）
　　A) O)を質問できる時点ですでに想定されている
　　P) ゆえに服薬支援ができる

　こうなると思考法以外の何者でもない。
　岡村先生いわく「この思考回路になれればあっという間にできる！」
　そもそも患者のほうから「主訴は○○です」といってくるわけではない。印象に残っているコメントがS)になるわけでもない。こちらがどこに焦点を当てて、それをS)と扱うかによる。そして、足りない情報O)を質問していく。この時点でA)が想定されていないと質問そのものができないわけだ。
　
　ここに薬剤師のレベルが関与する。レベルが低ければ必要な質問が投げかけられないからだ。
　患者がいくら心を開いても、肝腎の薬学知識がなければそこから先には進めない。逆に、薬学知識がいかに豊富でも、それを活かせる状況まで持っていけなければ意味はない。どうやら質問力をつけるには、薬学知識と患者対応技術の両輪が必要なようだ。

　SOAP思考をごく自然に使いこなせるならば、逆説的ではあるが、やはりSOAPは記載方法といえるのではないだろうか。だとすれば、最も大切なのは、やはり薬歴の中身なのだろう。

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「SOAPがうまく書けない理由」服薬ケア研究会（H21.1.11)

参加セミナー
服薬ケア研究会　第44回例会《鹿児島》
“頭の中をPOSに！”特別編
患者対応技術を身につけるために　～服薬指導をもう一段高める技術～

日時：平成21年1月11日（日）10:00～16:00
場所：鹿児島市勤労者交流センター
講師：服薬ケア研究所所長　岡村祐聡先生

参加の目的
　私が一番最初にPOSの考え方を学んだのは、服薬ケア研究所のHPだった。その後、岡村先生の講演会に参加し、独自にグループ内で継続的に月1回の勉強会を続け、今のスタイルに至る。今回の目的はチューターの技術の観察とワークの手法・効果を学ぶために参加した。

内容１（午前：岡村先生による講義）
　講義があるとは思っていなかったが、聴講できてラッキーだった。「はずした服薬指導」と「POS」について有意義な内容であった。その中より、「SOAPがうまく書けない」に陥りやすいポイントを３つ紹介する。

　①問題点（ﾌﾟﾛﾌﾞﾚﾑ）１つにつきSOAPは１つ。
　②調べた薬の情報をO）に入れるのは間違いである（患者の情報である）。
　③P)は計画ではない。指導した内容である。

②については薬剤師向けの雑誌でさえ勘違いしている点だそうだ。O)は患者の情報であり、薬の情報ではない。

　調べた薬の情報を使って服薬支援に至ったのであれば、その情報はA)の方が望ましいということはうすうす気がついていた。実際、CASE11のA)は薬の情報のみである。しかし、はっきりとは認識できていなかった。溜飲が下がるとはこのことか。

内容２（午後：模擬症例を用いたワーク）
　ワークのキーワードとして「質問力」が登場する。この言葉、明治大学教授の齋藤孝先生の作った言葉との説明があった。私も齋藤先生の書籍『質問力』(*2)は読んだことがある。私のプロフィールで「質問力のレベルアップを目指す」となっているのもこの書籍の影響が大きい。
　今回はオブザーバー席での参加で、ワーク席の方を後ろから見下ろすといった感じであった。離れたところから自分を見る「離見の見」の感覚が養えそうである。ワーク席の方の思考が止まっている。それに気が付いていないのが手に取るようにわかる。ワーク席で参加した際に今回の視線がもてるようになれば、私の服薬支援もレベルアップするだろう。

感想
　服薬ケア研究会の活動は、他に類を見ない内容だ。一度、体験・聴講することをお勧めする（私は研究会会員ではない）。
　また、会場にて岡村先生の新刊書籍（*1)を購入した。今回の内容以上のものが丁寧にぎっしり書かれている。特にクラスタリングの章は必読だ。

　鹿児島まで出向いた価値はあったが、ぜひ熊本でも企画していただきたい。セミナー終了後、黒豚しゃぶしゃぶに舌鼓を打っていると耳下に違和感。予防接種は子供のころに打っているし、まさかとは思いつつ帰路へ。33歳にしておたふく。当然、出勤できず。ゆっくり復習にとりかかることにする。

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*1：『今度こそモノにする薬剤師のPOS』　　岡村祐聡[著]

おすすめポイント：
クラスタリングの章は必読です

*2:『質問力』　　齋藤孝[著]

質問力 ちくま文庫(さ-28-1) (ちくま文庫)

おすすめポイント：
「具体的」かつ「本質的」な質問を意識する。質問を出した人により場は支配される。