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2015年7月10日 (金)

ジゴキシン‐クラリスロマイシン併用によるジギタリス中毒

ジゴキシンはP-gpの基質薬物。
P-gp阻害剤としてのクラリスロマイシン。
倍量CAMを有するピロリ除菌製剤。

CASE 172

男性 65歳 

他科受診:なし、併用薬:なし

定期処方:
Rp1) バイアスピリン錠100mg 1錠   
    ダイアート錠30mg         1錠
    アルダクトンA錠25mg   1錠
        オルメテック錠20mg    1錠 
        ハーフジゴキシンKY錠0.125mg  1錠 分1 朝食後   28日分

Rp2)ピタバスタチン錠1mg    1錠 分1 夕食後 28日分

Rp3)ラベキュアパック800  1シート  分2 朝・夕食後 7日分

Rp4)プロテカジン錠10mg  1錠 分1 夕食後 21日分(Rp3終了後に服用)

患者のコメント:
「胃カメラしたら、十二指腸潰瘍とピロリ菌がいたよ。胃酸の出すぎはこいつが原因だろうって」

薬歴・患者から得られた情報:
① Rp3は初、その他はDo
② S-Cr:1.2、Tall:170、BW:70→Ccr:60mL/min
③ カリウムはNP

疑義照会:
(内容)クラリスロマイシンでジゴキシン濃度2~2.5倍に
(回答))ラベキュアパック800→ラベキュアパック400に変更

□CASE 172の薬歴
#1 ラベキュア‐ジゴキシンによるジギタリス中毒
  S) 胃カメラしたら、十二指腸潰瘍とピロリ菌がいたよ。
   胃酸の出すぎはこいつが原因だろうって。
 O) Ccr:60mL/minで腎NP、カリウムもNP
   疑義照会にてラベキュア800→400
 A) クラリスロマイシンによるP-gp阻害→ジゴキシン↑
   リスクは低くなったが注意は必要
 P) 少々の軟便や下痢、味覚異常はNP
   吐き気、徐脈、頭痛、めまい等→すぐ受診を
 
 
□解説
 ハーフジゴキシンを服用中の患者に対してのピロリ菌の除菌療法。一次除菌のレシピには、相互作用で何かと気を使うクラリスロマイシンの存在がある。そのクラリスロマイシンのP-糖たんぱく質(P-gp)阻害作用により、ジゴキシンの血中濃度が上昇する。さらには、PPIの服用もジゴキシンの血中濃度上昇に関与している。

 ジギタリス中毒を起こしやすい背景かどうか、血清Kと腎機能、体重を確認すると、幸いそのリスクは低いと思われた。ただ、クラリスロマイシンのP-gp阻害作用は用量依存的に発現するため、疑義照会を行い、ラベキュア800を400へと変更してもらう。

 そのうえで、除菌による軽微な副作用による中断を警戒しつつも、ジギタリス中毒の初期症状と対応をアナウンスしている。

 
□考察
 青島さんのブログを見ると、ジゴキシンとクラリスロマイシンの併用の恐ろしさがよくわかる(ジゴキシンとマクロライド系抗菌薬の「併用注意」を考えるを参照)。台湾における心不全患者を対象としたコホートでは、この2剤の併用のすさまじい結果が紹介されている。

 腎機能やカリウム値などが正常なジギタリス中毒リスクの低い患者においても、ランサップ800やラベキュア800といった高用量クラリスロマイシン含有製剤は避けるべきだろう。

 クラリスロマイシンを倍量から通常用量に変えてもらい、相対的にはリスクを回避できたように見える。が、この組み合わせはできれば避けたいのが本音だ。

Photo

 キニジン、クラリスロマイシン、アミオダロンの3剤は通常用量で、ジゴキシンの血中濃度をそれぞれ2~3倍、2~2.5倍、1.7倍~2倍に上昇させるといった報告がある。つまり通常用量でも、ジギタリス中毒はつねに念頭に置いておかなければならない。

 ということは、今回の対応は不十分だったと言わざるを得ない。さいわい体格の良い方で事なきを得たが、ラベキュア800を400にしたことで満足してはダメだった。患者背景によっては、常用量のクラリスロマイシンであっても、併用期間中はジゴキシンを半量もしくは隔日にするといったところまで踏み込んでいく必要があるだろう。

 

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