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2014年12月31日 (水)

「薬局にソクラテスがやってきた」2014年記事一覧

2014年のブログ納めは熊谷兄貴のマネで締めたいと思います。
日経DI連載中の「薬局にソクラテスがやってきた」2014年記事一覧

 なるほど、1年分のアーカイブというわけですね。さすが5年以上の連載実績がある兄貴ならではの考えです。こちらは「いや~、1年もったよ」って感じですから。

 ということで、形式はほとんど「薬剤師的にどうでしょう」2014年記事一覧のパクリです。


山本雄一郎の「薬局にソクラテスがやってきた」2014年記事一覧


2014/1/21 

2014/2/4 

2014/2/18

2014/3/4 

2014/3/18 

2014/4/1 

2014/4/15 

2014/5/12 

2014/5/20 

2014/6/3 

2014/6/18 

2014/7/9 

2014/7/25 

2014/8/8 

2014/8/20 

2014/9/2 

2014/9/19 

2014/10/7 

2014/10/27 

2014/11/11 

2014/11/25 

2014/12/22 

2014/12/29 

 以上、23本のご紹介でした。

 毎週金曜日のブログ、月2本のコラムの目標も達成! また、たくさんの方に応援していただき、ほんとうに感謝しています。来年もぼくの視点で書き連ねていきたいと思います。

 そしてブログ、コラム以外にもいろいろ画策中であります('◇')ゞ 準備ができましたら、アナウンスしていきます。来年もどうぞよろしくお願いいたしますm(__)m

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2014年12月26日 (金)

ルプラックはなぜ抗アルドストテロン作用を有することができたのか?

安心処方サーチ実践例(2014年11月25日)監修
第76回 ループ系利尿薬で女性化乳房の報告のあるものとないもの
今回はその補足を。

 副作用サーチでルプラック(トラセミド)に女性化乳房の副作用があることがわかり、先の実践例の最後に次のように書きました。

 「女性化乳房の報告のある利尿薬では、カリウム保持性利尿薬のアルダクトンAが有名です。そういえば、ルプラックもループ系でありながら、弱いながらもカリウムを保持する作用があります。その点が関係していたのかもしれません」

 ルプラックといえば、ループ利尿薬でありながら抗アルドステロン作用を併せ持ち、かつ長時間作用と、二つの利点を有する薬剤。今回注目するのは、なぜ抗アルドステロン作用を併せ持つことができたのか? という点です。

 百聞は一見に如かず。その答えは、ルプラックとアルドストテロン、スピロノラクトン(アルダクトンA)との立体構造の類似性にあったのです。

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2014年12月19日 (金)

服薬ケア研究会第54回例会≪熊本≫のご案内

服薬ケア研究会からのお知らせです。
SOAP遊びはあなたの思考力を飛躍させます。

平成27年1月11日(日)第54回例会開催《熊本》

日本薬剤師研修センター認定 3単位

  • テーマ:「SOAP遊び」をやってみよう!
    ~服薬指導と薬歴がいっきにレベルアップする演習~
  • 日時:平成27年1月11日(日) 10:00~16:00
  • 場所:熊本市国際交流会館
       〒860-0806 熊本県熊本市中央区花畑町4番18号    
       電話:096-359-2020
    ◆ 熊本市営電車で約10分、花畑町下車、徒歩約3分
    ◆ 都市バス、九州産交バス、熊本電鉄バスで約10分、交通センター下車、徒歩約3分
    地図はこちらにあります。
  • 講師:
    服薬ケア研究会会頭 岡村祐聡 先生
  • 内容:
    10:00~11:30 講義「POS的思考力とは何か~SOAPで考える~」
    11:30~12:30  昼食
    12:30~16:00 全体ワーク「SOAP遊び」演習
  • 内容についてはこちらの案内チラシも御参照下さい。
    同僚、お友達をを誘う場合の案内にもこちらをご利用下さい!
  • 定員:50名,限定
    定員になり次第締め切ります。
  • 参加費:
    [一般]会員4,000円 非会員6,000円 同時入会11,000円
    [学生]会員1,000円 非会員3,000円
    ※同時入会で参加費は会員料金になります
  • お申し込み方法:
    • メールでのお申し込みは、必要事項を漏れなく記入して、fukuyakucare-reikai@yahoo.co.jpまで。
      ※必要事項はこちらにひな形があります。コピー&ペーストしてご利用下さい。
    • Faxでのお申し込みはこちらの案内チラシに漏れなく記入の上、指定の番号へFaxして下さい。

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2014年12月12日 (金)

アクトスは「重篤な腎機能障害のある患者」に禁忌なのか?

合剤には注意。
腎排泄型DPP-4阻害薬は減量で対応。
重篤な腎機能障害に禁忌のアクトスは?

CASE 165

男性 50歳 

他科受診:なし、併用薬:なし

定期処方:
Rp1) カルブロック錠16mg 1錠 
        オルメテック錠20mg   1錠
    リオベルLD錠     1錠 分1 朝食後  28日分

Rp2)フロセミド錠40mg   2錠 分2 朝・昼食後  28日分

Rp3)炭酸水素ナトリウム 4.5g 分3 毎食後   28日分

患者の家族のコメント:
「身体がきついみたい。仕事のとき以外はほとんど動かない」

患者、お薬手帳から得られた情報:
① 今の仕事が終わり次第、透析導入予定(まだ半年は無理と言っている)
② お薬手帳より重層が増量 3g→4.5g
③ 門前の薬局で待つのがきついため、本日より当局へ

疑義照会:
(内容) 透析導入予定→ネシーナ過量
(回答) リオベルLD→4)へ変更

Rp4)ネシーナ錠6.25mg  1錠
    アクトス錠15mg   1錠  分1 朝食後 28日分

□CASE 165の薬歴
#1 処方変更の内容を理解してもらう
  S) 身体がきついみたい。仕事のとき以外がほとんど動かない
 O) 透析導入予定(今の仕事が終わり次第、半年先?)
   重層→増量、疑義にてネシーナ減量
 A) 身体のきつさはネシーナの蓄積ではなく、アシドーシスだろう。
   どちらにしろ、処方変更について理解してもらう必要がある。
 P) 身体にたまった酸を中和する必要があります。
  飲みにくく、量も多くなりましたが粉薬をしっかりと。
  糖の薬はDrと相談して、数は増えましたが、薬の量自体は減っています、と伝えてください。お薬手帳にもその旨を記載しておきます。
 
□解説
 透析を先延ばしにしている患者。待ち時間がつらいとの理由で当局へ。お薬手帳から薬はほとんど変更がなく、リオベルLDもずっと続けていた。

 疑義にて、リオベルの中のDPP-4阻害薬ネシーナは腎排泄型で減量を提案する。アクトスについては減量の必要はないとの意見も合わせて伝え、Rp4)へと変更となった。

 患者の主訴のきつさは、透析導入を先延ばしにしていることにあり(おそらくアシドーシスが問題)、ネシーナの蓄積ではないだろうと判断するも、処方変更への理解が必要であり、そこを重点に服薬指導を行っている。

参考2:CKD病期によって発症する諸症状
     GFR <45mL/min:易疲労感、労働能力の減退
         <30mL/min:貧血、代謝性アシドーシス、Ca・P代謝障害
         <15mL/min:消化器症状
         <10mL/min:浮腫、心不全、高K血症、出血傾向、不眠、精神症状
 
□考察
 今回のケースにおいて、肝消失型であるアクトスが蓄積する可能性はほとんどないと言っていい。ではなぜ、アクトスは「重篤な腎機能障害」に対して禁忌なのか?

 その答えをIF等に見出すことができない。どうもこれは発売した時期に関係するようだ。アクトスが発売された当時はSU剤やBGにおいて重篤な腎機能障害に禁忌だったから、それに倣った。当時は厳しかった。そんな答えしかメーカからは帰ってこない。

 これに対してアメリカでは、アクトスは重篤な腎機能障害には禁忌ではない。

 腎機能障害患者に安心して使える経口糖尿病薬は少ない。SU剤やナテグリニドは重症低血糖、BGは乳酸アシドーシスとただでさえアイテムが少なくなるなか、こんなくだらない理由でわざわざ選択肢を少なくする必要はないではないか。

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2014年12月 5日 (金)

臓器にはそれぞれの「時間」があり、「記憶」がある

臓器には時間があり、そして記憶がある。
こういった認識が服薬支援に変化をもたらす。 


【臓器はそれぞれが「砂時計」を持つ】

「臓器の時間」を決めるひとつの大きな要因は、臓器へ供給される血液の量です。(中略) 実は、(臓器の中で多くの血液を消費する)第1位は腸で30%の血液を消費します。第2位は腎臓で20%の血液を使用します。第3位が脳と骨格筋で15%です。確かに、脳は重量が体全体の2.5%しかないわりには、血液を多量に必要とする臓器です。そして腸と腎臓、このふたつの臓器こそ、「臓器の時間」の進み方が速いのです。つまり、「老いやすい臓器」です。
 
(伊藤裕『臓器の時間』祥伝社新書 P. 21‐22 カッコは補足)
 
 腎臓は「25歳を超えると、クレアチニンクリアランスが年に1%ずつ低下していく」と言われることもあり、老いていく臓器としての実感はつかみやすい。対して、腸はそれに対する薬が存在しないからなのだろう、意外であった。

 腸と腎臓がなぜこんなにも多くの血液量を必要とするのか。それはこれらの臓器にはミトコンドリアが詰まっているからなのだ。ミトコンドリアは血液と酸素からエネルギー(ATP)を産生する。ということは腸と腎臓は多くのエネルギーを要する臓器だということだ。

 腸も腎臓も、体の「外」から「内」へ物を「吸収する」仕事をしていて、このことが大変疲れるのです。

 (伊藤裕『臓器の時間』祥伝社新書 P. 24)

  腸と腎臓に共通した働き、それはつまり、「モノを吸収する」ことだ。腎臓では再吸収がこれに当たる。SGLT2阻害薬の薬理作用を理解した今ではよくわかる。

 また、漢方で老化を考えるとそのパターンは2つあるという。ひとつは腎虚(この腎は腎臓の意ではない)。もう一つは脾が冷えて弱っていくパターン(前者には八味地黄丸、後者には真武湯といった処方がある)。やはり漢方的にも腸は老いやすい臓器と捉えているのだろう。
 
【糖尿病は腸の病気?】

 これは「減量手術」と呼ばれるものです。減量手術の原理は、食べたものが通過する部分の一部をバイパスすることです。(中略)
 そこで、空腸の途中で腸を切り離して直接胃につなげ、胃と切り離した十二指腸の断端を閉じ、残った十二指腸とそれに続く空腸を、胃とつないだ空腸の途中に穴をあけてつなげることで、食べたものが胆汁や膵液と出会えるようにします。バイパスした分だけ吸収面積が減り、やせるわけですが、肥満の糖尿病患者さんは、体重が減ってくるまでに糖尿病が良くなることがしばしば観察されました。
 驚いたことに、それまでたくさんの糖尿病の薬を飲み、さらに血糖を下げるホルモンであるインスリンの注射をしても、糖尿病のコントロールができなかった患者さんが手術をすると、あっというまに薬もインスリンも不要になるケースが出てきました。
 
(伊藤裕『臓器の時間』祥伝社新書 P.50‐51)

 膵臓の病気と考えられていた糖尿病が「腸の病気」かもしれないというわけだ。なるほどインクレチン関連薬の登場もあり、そうかもしれないと素直に思える。

 体重が減る前から血糖値が下がる。つまり糖尿病にいい。さらに服薬の必要もなくなるかもしれない。こういった効果を期待して、アメリカではこのような外科手術が流行っているという。さらに日本でも、BMI35以上かつ厳しい施設基準をクリアすれば先進医療として保険が通る時代なのだという。

 また、糖尿病だけではなく、ガンも減るかもしれないとも言われており、こんなところでも体重と糖尿病とガンが密接に関連していることがうかがえるわけだ。


【臓器の記憶】

 最近、DNAに書かれた情報そのものは変わりがなくても、生まれてからのさまざまな状況で、その遺伝子の情報の読まれ方が変わり、遺伝子の発揮する作用、すなわち「形質」が変わることがあることが明らかになってきました。
 これが「エピジェネティクス」です。ジェネティクスは「遺伝子」を意味し、エピは「その上」ですから、エピジェネティクスとは遺伝子そのものではなく、それ以外の方法で、いわば“遺伝子の構造を超えて”、遺伝子の機能を調節するしくみということです。(中略)
 DNAそのものやヒストンに、ある種の目印―炭素や酸素、水素からできているメチル基やアスチル基などと呼ばれる有機分子(結合する物質)-がくっつく、あるいはくっついていたものが離れることで、糸巻きのほぐれ具合が調節されて、遺伝子の働きが変わることがわかってきました。
 これが、エピジェネティクスによる遺伝子機能コントロールの本体です。
 大切なことは、こういた目印が遺伝子にいったんくっついたり離れたりすると、その変化がかなり長い時間、時には一生涯に及ぶこともあるということです。
 
(伊藤裕『臓器の時間』祥伝社新書 P.112‐113)

 僕はよくいろんなところで構造式の違いの面で「メチル基一つの違いにすぎない」なんてフレーズをよく使っていたが、引用とは局面はだいぶ違うけれど、情報の受け取り方と考えるとかなり違うことなのかもしれない。

 さて、本題のエピジェネティクス。これは修復することができないのか?
 
 運動は、糖尿病や高血圧などの生活習慣病にとって大変良いことは誰でも知っていますが、運動をたった20分間することで、筋肉の細胞の遺伝子にエピジェネティクスの変化が起こることが示されました。運動など、私たちができる努力で「臓器の記憶」が書き換えられるかもしれないのです。
 悪い記憶が重なることで後戻りできなくなる前に、集中的な治療を効率よく行えば、悪い記憶がうまく消せるかもしれません。もちろん、いったん悪い記憶が消去されても、臓器を障害する原因が残っていれば、再び悪い記憶が生じてくる可能性があります。
 しかし、何度か早めの集中治療を繰り返して、エピジェネティクスの変化のオーバーラップを防ぐようにしていれば、病気が発症するほどの悪い記憶の重なりが起こりにくくなります。

(伊藤裕『臓器の時間』祥伝社新書 P.123‐124)

 薬だけに頼らない早期介入。これがカギのようだ。

 そして、このような効果が期待できると理解したうえで、運動療法を進めることが大切だと思う。こんな薬は効かないとか、もっといい薬があるのにとか思いながら投薬した薬は、そういったものが患者に伝わってしまうように、運動のすすめもその効果を信じたものの言葉しか届かないと思うのだ。
 

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