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2013年10月25日 (金)

ARBによる尿酸排泄作用

ARBの中に尿酸を低下させるものがある。
腎組織移行性に起因するのか?
ニューロタンとイルベタン(アバプロ)

CASE 150

男性 65歳

処方:
Rp 1)ミカルディス錠40mg 1錠 / 1x朝食後 28日分
Rp 2) レバミピド錠100mg 3錠 / 3x毎食後 28日分
Rp 3) プロテカジン錠10錠 / 1x夕食後 28日分
Rp 4) フェブリク錠10mg 1錠 / 1x朝食後 28日分

*Rp 4) が初処方

患者の訴え : 「はじめて尿酸が8になった。ずっと7ちょっとだったのに。薬の副作用じゃないの?」

患者から得られた情報:
① 尿酸:8.0、以前は7.1~7.2くらいだった
② 痛風発作(-)

薬歴から得られた情報:
① 3ヵ月前に朝の血圧が高めだったために
   ニューロタン錠50mg 1錠 → ミカルディス錠40mgに変更
② 降圧剤変更後、血圧は安定している
③ 腎臓NP
④ 服薬指導の傾向:高血圧→脳卒中、動脈硬化

□CASE 150の薬歴
#1 誤解を解き、UAのコントロールを理解する
  S) はじめて尿酸が8になった。ずっと7ちょっとだったのに。
   薬の副作用じゃないの?
 O) UA:8.0 → フェブリク(10)追加
    3ヶ月前に早朝高血圧対策として、ニューロタン(50)→ミカルディス(40)
      この当時のUA:7.1~7.2
 A) ニューロタンが尿酸を下げていたのだろう。
   誤解を解き、UAをコントロールするように意識を向けたい。
 P)ニューロタンには尿酸を下げる効果があったが、ミカルディスにはない。
   そのぶん上がったのかも。しかし、ミカルディスのほうが早朝高血圧には適。
   このままだと痛風だけでなく動脈硬化にもよくないので、
   フェブリクで尿酸もコントロールしていきましょう。
 R) 前の薬がよかったな~ → トレースレポート提出 
 
□解説
 「薬の副作用じゃないの?」にはびっくりした、。なるほど患者にとってみれば、尿酸が8になるのは初めてで、さいきん変わったことと言えば、降圧剤の変更しかないというわけだ。

 ニューロタンの付加価値的な効果である尿酸低下作用は、UA7以上の患者で平均0.7くらい下げると言われている。また、この効果は用量依存的でもあり、25mgでは-0.32、50mgでは-0.77、100mgでは-1.25というデータがある(Nakashima M et al,Eur J Clin Pharmacol 1992; 42(3) 333-335.)。

 ニューロタン服用時の尿酸が7.1~7.2で、いまが8.0なので、だいたい計算通りということになる。

 これを副作用と勘違いされたら、その後の服薬行動に影響を与えかねない。そして、尿酸コントロールの必要性を理解してもらう必要もある。

 「前の薬がよかったな~」とのコメントは、ごもっとも。医師にトレースレポートで経過と患者の感想を伝えることにした。

 
 
□考察
 ARBの中でも尿酸排泄作用のあるのは、ニューロタンとイルベタン(アバプロ)の二剤だけである。高尿酸血症のある患者には向いているARBといえる。

 では、なぜ、この二剤だけに尿酸排泄作用があるのか。その理由はわからない。ただ、この二剤は腎組織への移行性という面で、他のARBより優れているようだ。

 ARBはAngⅡ依存性の輸出細動脈血管抵抗を減弱し,糸球体血行動態を改善し,過剰濾過を改善することにより,アルプミン尿,蛋自尿が減少し,腎障害の進展を抑制することに加えて,糸球体構成細胞に直接作用して腎保護効果を示していると考えられている。これら腎臓を構成する種々の細胞にARBが作用するためには,血漿中の薬物濃度に加えて,腎組織での濃度がその作用強弱に影響を及ぼす。図2は,14Cで放射ラベルしたそれぞれのARBをラットに経口投与した後,最高血漿中濃度到達時点での腎臓/血漿中の放射濃度比を示している。イルベサルタンとロサルタンは,それぞれピークの血漿中濃度の1.6倍と1.4倍程度の値を示したが,他のARBは血漿中濃度よりも低値を示した。

Arb

 <Progress in Medicine Vol. 29 No.8 (2009-8) P. 94(1992)-99(1997)>
 

 ラットの試験とはいえ、この差は偶然だろうか。

 残念ながら、尿酸のガイドラインの目標値である6まで下げるような効果は、先の二剤にはない。これらの作用は尿酸が7以上の場合にのみ確認されている。しかし、尿酸を7くらいまで下げられれば充分と医師が考えている場合には助けになる。場合によっては、薬の数を一つ減らすことができるかもしれない。

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H25.11.27 追記

ニューロタンとイルベタンはURAT1阻害剤だった。

 したがって,URAT1の阻害効果を持つベンズブロマロン,プロベネシド,ロサルタンは近位尿細管での再吸収を阻害して尿酸の排泄促進により血清尿酸値を低下させる.実際にベンズブロマロンやロサルタンは野生型URAT1遺伝子を持つ健常者の腎臓での尿酸排泄を促進するが,URAT1欠損患者では尿酸排泄を促進しないことから,ヒトでベンズブロマロンとロサルタンはURAT1を阻害することが臨床的に報告されている7).これらの事実は,生活習慣病に合併する尿酸排泄低下型高尿酸血症の治療にはURAT1の阻害薬であるベンズブロマロンやロサルタンが効果的であることを示す.また近年,イルベサルタンでもURAT1ならびにURATv1を阻害できるという報告がある。

*鳥居薬品 ユリノームHPより引用 

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コメント

いつも大変参考にさせていただいてます。

ニューロタンの尿酸降下作用に関しては、URAT1というトランスポーターが関与しているとされているようです。

http://www.torii.co.jp/urat1/current_topics/hyperuricemia/article02.html

是非御一読下さい。

投稿: kaksky | 2013年11月27日 (水) 07時59分

kakskyさん、ありがとうございます。
勉強になりました。

じつは今いちばん関心があるのがトランスポーターなんです(^_^)v

あとで追記しておきます。また、よろしくお願いします

投稿: ひのくにノ薬局薬剤師。 | 2013年11月27日 (水) 10時44分

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