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2013年9月27日 (金)

ハルシオンとGFJ(グレープフルーツジュース)

併用禁忌でも併用注意でもないこの組み合わせ。
じっさいに併用すると、血中濃度の推移はどう変化する?
併用を避けていただく理由がそこにある。

CASE 148

女性 65歳

前回の処方:
Rp 1)ロサルタンK錠25mg 1錠 / 1x朝食後 28日分
Rp 2) アモバン錠7.5mg 1錠 / 1x就寝前   28日分

今回の処方:
Rp 1)Do 28日分
Rp 3) ハルシオン錠0.25mg 1錠 / 1x就寝前   28日分

患者の訴え : 「朝起きたときに、口の中が苦いことがあるといったら、薬をかえておきましょうって」

患者から得られた情報:
① 寝つきが悪く、アモバンを開始。
② アモバンで睡眠状況は良好になるも、数か月後に苦味を感じ、Drに訴える
③ アルコール(-)
④ GFJ:常飲はしないが、あれば飲むこともある

□CASE 148の薬歴
#1 ハルシオン服用中はGFJを飲用しない
  S)朝起きたときに、口の中が苦いことがある→薬をかえておきましょうって
 O) アモバン→ハルシオン、GFJ:あれば飲む、アルコール(-)
 A) ハルシオン-GFJ→5時間後も非摂取時のピーク相当濃度を維持
 P)GFJを飲んでしまうと、薬が身体から抜けにくくなって残ってしまう。
   ハルシオンを飲んでいるあいだは、同時でなくてもGFJを摂らないように。

 
□解説
 ハルシオンとGFJについて言及した書籍がある。ぼくの愛用書「ポケット医薬品集(2013年版) (*1)」だ。いったん廃版となったこの書籍は澤田先生のおかげで復活を遂げた。ただ難点をいえば、サイズが大きくなったこと。ちょっとポケットには難しくなった。

 それはさておき、ポケット医薬品集のハルシオンの項には、次のような記載がある。

 8.グレープフルーツジュースを避ける→吸収量増:5時間後も非摂取時のピーク相当濃度を維持。

 この一文の根拠(*2)を次に示す。

Gfj
 これでは別の薬だ。速やかに立ち上がって、素早く消失していくから「超短時間型」であって、この血中濃度の推移では、医師の処方意図を汲むことはできない。

 
 ゆえに、GFJを禁止する服薬指導を行っている。
 

 
□考察
 このハルシオンとGFJの組み合わせは併用禁忌でも、併用注意でさえもない。しかし、眠剤の中でハルシオンだけは、GFJの飲用に気をつけるようにアナウンスをする医療者は多い。

 メーカに問い合わせてみると、海外での併用のデータ(*2)を持ってはいるものの、「改定の根拠となるような有害事象例がないため」に添付文書には記載がなく、また改定の予定もないようだ。

 さきのデータ(*2)は海外のものだが、ハルシオンを0.25mgとGFJを250mLを健常人10名に対して行った試験である。その結果、AUCは1.5倍、Cmaxは1.3倍、Tmaxは1.6~2.5倍に延長とそんなに大きな変化はないように、一見するとみえる。ただそれは数字だけを見ているからであって、上の図を見るとその意味がよくわかる。

 ハルシオンは超短時間型と分類されていて、医師もそのつもりで使う。だが、GFJと併用してしまうと、そう分類するのは難しい。

 だから添付文書に記載がなくても、GFJとの併用は避けていただく。添付文書に記載があるかどうかは、その判断基準がぼくとメーカでは違うのだからしかたがない。

 情報をどう扱うかが、ぼくの仕事だ。

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*1:ポケット医薬品集 2013年版

*2:Clin. Pharmacol. Therap, 58: 127~131(1995)

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2013年9月20日 (金)

副作用に注意すべき生薬

【主要成分から予測可能な副作用】
 
1) 麻黄 
 ○ 原因:主要成分であるエフェドリン
 ○ 副作用:興奮、血圧上昇、動悸、頻脈、発汗過多、排尿障害など
 ○ 併用注意:麻黄含有製剤、エフェドリン含有製剤、MAO阻害剤、
      甲状腺製剤、カテコールアミン製剤、キサンチン製剤
 
2) 甘草
 ○ 原因:主要成分であるグリチルリチン酸
 ○ 副作用:低K血症、ミオパシー、偽アルドステロン症
 ○ 相互作用:グリチルリチン酸、ループ系利尿剤、サイアザイド系利尿剤
   漢方薬併用時の甘草の総量
 
3) 附子
 ○ 原因:主要成分であるアコニチン
 ○ 副作用:動悸、のぼせ、舌のしびれ、悪心
 ○ 相互作用:漢方薬併用時の附子の総量
 
4) 大黄
 ○ 原因:主要成分であるアントラキノン類
 ○ 副作用:腹痛、下痢、食欲不振、長期服用による便秘の悪化
 ○ 相互作用:漢方薬併用時の大黄の総量、センノシド
 
5) 芒硝
 ○ 原因:硫酸ナトリウム
 ○ 副作用:下痢、腹痛、浮腫
 
【経験的に知られている副作用】
 
1) 消化器症状が発現しやすい生薬:麻黄、地黄、当帰、川芎など
 
2) 皮膚症状の報告の多い生薬:桂皮、人参、地黄など
 
3) 流早産を惹起する生薬:大黄、芒硝、附子、桃仁など

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*参考図書:秋葉哲生監修『エッセンシャル漢方医学③』
 上記には出てこないが、「黄芩」を含む漢方薬では間質性肺炎や薬剤性肝障害に注意が必要と言われている。

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2013年9月13日 (金)

定常状態になるベシケアとならないステーブラを使いわける

ベシケアとステーブラ。
1日1回と1日2回の違いだけではない。
反復投与により、その差が顕著になる。

CASE 147

女歳 80性

処方:
Rp 1) バイアスピリン錠100mg 1錠
     ルプラック錠8mg 1錠
     アルダクトンA錠25mg 1錠 / 1x朝食後 
Rp 2) タケプロンOD錠15mg 1錠 / 1x夕食後
Rp 3) レンドルミンD錠0.25mg 1錠 / 1x就寝前
Rp 4) ステーブラOD錠0.1mg 1錠 / 1x就寝前

以上 28日分

*Rp 4) は次のように変遷
   ① ベシケアOD錠5mg 1錠 / 1x朝食後 28日分 x 2回
   ② 口渇のため、
     ベタニス錠50mg 1錠 / 1x朝食後 28日分 x 1回
    ③ 今回、ステーブラへ

患者の訴え : 「口の渇きはなくなったけど、あんまり効き目がなくて…」

患者や薬歴から得られた情報:
① 主訴は夜間頻尿で、日中はほとんど気にならない。
② ベシケアは、最初はよかったが途中から口渇がひどくなってきた。
③ 腎機能・肝機能はNP

□CASE 147の薬歴
#1 ステーブラの用法を理解する
  S) 口の渇きはなくなったけど、あんまり効き目がなくて…
 O) ベシケア→ベタニス→ステーブラ 1xvds
 A) ステーブラ初薬、用法がキモなので理解してもらう
 P)口渇のあったベシケアと同じタイプなのですが、通常は1日2回。
   寝る前に1回だけ飲むことで、夜間の症状を改善して、
   日中の口の渇きを回避しようという作戦です。
   寝る前に眠剤といっしょに。水なしでも飲めます。

 
□解説
 ベシケアで夜間頻尿は改善するも日中の口渇を訴えていた患者さん。まず、対策として、ベシケアからベタニスへ。抗コリン剤ではなくなったので、口渇は改善するも、こんどは効果不足に…。なかなか難しい。

 変更された処方は、ステーブラの1x就寝前。これで日中の口渇を回避できるのか。

Photo_2

 添付文書にも明記されているし、薬の投与間隔(12hr) / t1/2(2.9hr) ≧ 4 となり、理論上も定常状態はあり得ない。ということは、この薬は定常状態に達してから、薬効を安定させるわけではない。初回単回投与時から効果を期待できる。つまり、夜間の困っている時間帯にだけという使い方もできるわけだ。

 これはなかなかうまい処方だ。それだけに、とくに用法を必ず守ってもらう必要がある。そのためには納得してもらうのがいちばん。そこで、処方意図と具体的な用法を指導することを意識している。

□考察
 この作戦がしばしばうまくいくことがある。たしかに症状が夜間頻尿だけならば、薬が一日中効いている必要はない。だがそれで本当に効果はあるのか? データはあるのか?

Goodnight
 このスタディの対象は、「α遮断薬を4週間以上使用しても夜間排尿回数2回以上を有する前立腺肥大症に伴う過活動膀胱の患者152例」で、背景が異なる。

 しかし、この結果を見る限り、効果は期待できる。そもそも前述した通り、ステーブラは定常状態にもっていく必要のない薬だ。

 つまり効果と副作用を、単回投与時からモニタリングすることができる。

 たいして1日1回の抗コリン剤のベシケアはどうだろう。この薬は半減期が非常に長い。高齢者ではさらに長くなる。

Photo_3
 ということは、定常状態に達する期間も遅くなる。そして、定常状態に達したとき、副作用の発現リスクも高くなる。モニタリングをするならここだろう。さらに高齢者のAUCは非高齢者に比べてかなり高いことも上の表からわかる。

 抗コリン剤の副作用は口渇、便秘、発汗減少など多岐にわたる。5mgは必要ないのではないか? 熱中症の原因のひとつに抗コリン剤があったのではないか? など、いろいろと考えさせられることがある。

 1日1回でいいというのは服用に関してはたしかに楽だ。しかし、定常状態に達するような薬剤では、定常状態に達した時に効果だけではなく、副作用が出ていないかというチェックが必要になる。とくに高齢者では、薬理作用が強く発現し、それゆえに副作用も起こっているかもしれない。

 場合によっては、定常状態にもっていかない薬剤、効果と副作用を判定しやすい薬を提案することも必要になるだろう。

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2013年9月 6日 (金)

勉強の錯覚とストレスの効用

換言すれば、勘違いと思い込み。
どちらも後から気づくものなので始末が悪い。

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【日常の仕事以外の仕事を自らに課し続ける】 

 ここで大切なのは、「壮ニシテ学ベバ、即チ老イテ衰ヘズ」なのである。

 壮年期には、みんな一生懸命に働いている。仕事の場では常に学ぶことがある。だから壮年期によく仕事をしてきた人は、学び続けてきたという自覚がある。

 ところが、これが案外錯覚なのである。

 壮の時、壮年時代というのは、その人の人生の中で、最も働き盛りで、仕事も充実している時なのだが、だからこそ、ごまかされやすい。仕事に打ち込んでいる時には、真剣になって仕事についての勉強もし、新しい情報にもどんどん接する。そして、勉強すればする程仕事も面白くなっていく。だから、「学んでいる」と思い込んでしまうのだ。だが、こうして一生懸命に働いて定年を迎え、ではこれから何をやっていこうか、と考えた時、ハタと、何も学んでいなかったことに気づく。やることが何も思いつかない。仕事中に学んだことが、その会社や地位を離れた途端に、何の役にも立たないことに気づく。こういうことが多いのだ。これでは、壮にして学んだことにはならない。忙しく仕事をしているから、学んでいるように誤解しているだけで、決して学んではいない。仕事上の勉強を、自分自身の勉強と勘違いしただけなのだ。  

 (渡部昇一『知的余生の方法』新潮新書 P. 30)

 「学ぶ」の解釈の仕方。この文脈においては、仕事上での学びを指しているわけではない。人間としての学び、つまり仕事や肩書といったものをすべて取り外した自分を成長させるためのものを言っているわけだ。

 「そういった学びがないと定年した後にたいへんですよ」といったものだが、それだけではないと思う。

 医療人としての薬剤師には、薬学的な力と人間的な力の両方が必要といわれる。仕事上での学びだけで、人間的な力が養えるかどうかは、その人の環境、たとえば、どんな会社で、どんな人間と仕事をしているかに依存するところが大きい。

 そして、それは事後的にしかわからない。ならば、じぶんで項目を掲げて、取り組んでいくといった姿勢が必要なのではないだろうか。

【健常人にストレスは必要】

 前述のアレクシス・カレルは、次のような趣旨のことを言っている。

 「フロイトの研究結果は正しい。しかしそれはフロイトの患者だった人、つまり健常でなかった人の診療にもとづいた結果であることを忘れてはならない。健常な人は忍耐、我慢というストレスによってのみ偉大な人間にもなれるのである」

 近頃はストレスを避けるのを善と考える風潮が強すぎるのではなかろうか。学問の研究結果でも、芸術作品でも、企業の立ち上げでも、大きなストレスの結果としてのみ、生まれ出るものである。 

 (同書 P. 84)

 ストレスが良い、悪いといった二元論を論じたいわけではない。ただ成長したいと考える健康な人間にとっては、精神へのある程度の負荷は必要だということだ。スポーツで筋肉に負荷をかけるように。

 たとえば勉強の仕方ひとつをとっても、インプットだけよりも、アウトプットを伴ったほうが正確でモノになる。そしてアウトプットには少なからずストレスがかかるものだ。

 これはやってみればわかる。だが、それはすぐにわかるものではなく、ある時、事後的にわかる。

 一人でできないのであれば、何人かで集まればいい。ネット上でもいい。

 ただ方向性だけはよくよく考える必要があると思う。

 
 

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