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2013年5月31日 (金)

腎排泄型DPP-4阻害剤を比べてみてわかること

腎排泄型のジャヌビア(グラクティブ)とネシーナ
ジャヌビアの禁忌「重度腎機能障害のある患者」
同じ腎排泄型なのに、なぜネシーナにはないのか?

【腎排泄型DPP-4阻害剤を比べてみる】
 


 まずはジャヌビア(グラクティブ)から。

Photo
 添付文書からわかること。ひとつは腎機能障害の重症度とクレアチニンクリアランスの関係がわかる。

軽度     CLcr > 50
中等度  30≦ CLcr < 50
重度     CLcr < 30

 もうひとつわかることがある。ここが大事な点なのだが、それは重度にあたるCLcr<30に適応するジャヌビアの規格がないということだ。

 さらに割線もない(苦いから無理だろうけど)。よって重度腎機能障害には対応できない。薬剤が蓄積してしまう。だからジャヌビアは重度腎機能障害に禁忌なのであって、禁忌だから腎臓によくないわけではない。

 では、ネシーナではどうか。

 ネシーナの禁忌には「重度腎機能障害のある患者」の記載はない。なぜなら、それに対応する規格、6.25mg錠が存在するからだ。

Photo_2
 ということは、ジャヌビアに12.5mg錠があれば、件の禁忌はなくなるのか? その通り。そして、実際にその動きもあるようだ。

【ルール】 

 腎機能に応じた規格や割線がない場合、その対応できないステージは禁忌となる。

 

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2013年5月24日 (金)

心不全患者へのメトグルコ投与は絶対禁忌なのか?

心不全患者へのメトグルコ
これは「絶対禁忌」なのか?
投薬時に必要なアナウンスは?

CASE 141

60歳 男性

定期処方:
Rp 1)  イミダプリル塩酸塩錠5mg  1錠
    メインテート錠5mg       1錠
    アルダクトンA錠25mg     1錠
    ダイアート錠60mg             1錠
    バイアスピリン錠100mg      1錠
    グラクティブ錠50mg          1錠
    グリメピリド錠1mg        1錠 / 1x朝食後 14日分
Rp 2)  ラベプラゾールNa錠10mg    1錠
         アトルバスタチン錠10mg     1錠 / 1x夕食後 14日分
Rp 3) レンドルミン錠0.25mg         1錠 / 1x就寝前 14日分

追加処方:
Rp 4)  メトグルコ錠250mg        2錠 / 2x朝・夕食後 14日分

薬歴(フェイスシート)からの情報:
心不全(+)、肝機能・腎機能はNP、アルコール(-)

疑義照会:
(内容)心不全にメトグルコは禁忌
(回答)今は状態がよいので、このままでよい

患者から得られた情報:
① 体調NP、よく眠れている
② 血糖・体重↑、Drから薬を一つ増やしておくと

□CASE 141の薬歴
#1 メトグルコ初回服薬指導
  S) 血糖・体重↑、Drから薬を一つ増やしておくと
 O) メトグルコ追加
    心不全(+)→疑義照会するもこのまま
 A)  初薬
 P) 飲み始めにお腹のゆるみやはり→じきに慣れることが多い。
    糖尿病薬が増えるので低血糖に注意を。
      嘔吐・下痢や発熱など脱水のおそれがあるときは中止を。
  

□解説
 じつはこれ、相談をうけた症例。「心不全患者にメトグルコが処方されて、疑義照会をしたけれども、『このままでよい』と言われて、そのまま投薬したんですけど…、だいじょうぶですかね?」といった具合だ。

 メトグルコの禁忌は多い。

Photo_3
 多くは乳酸アシドーシスを起こしやすくなるから禁忌となっている。禁忌(1)の7)についてはCASE 112参照。

 心不全は禁忌(1)の5)に記載がある。その内容からすると、たとえば起座呼吸などの状態が悪いときに、乳酸アシドーシスをおこしやすくなるために禁忌に設定されているわけだ。つまりメトグルコ自体が心臓に負担をかけ、心不全を悪化させるわけではない。

心不全や心筋梗塞、呼吸不全、低酸素血症を伴いやすい患者は、嫌気的解糖系が亢進し乳酸産生が増加するため、投与禁忌となります。ショック時も末梢組織での低酸素血症をきたしているため、投与すべきではありません。

ただ、陳旧性心筋梗塞あるいは心不全の既往があるが、現在の心機能は良好に維持されているというような方に関しては、メトホルミン自体が心機能を悪化させるわけではないので、必ずしも禁忌ではないと考えています。しかし、このような患者では、通常に比べリスクが高いことを十分に留意しておく必要があるでしょう。例えば、過去に複数回、突然のイベントを起こした既往があるような方は、今後も再発が懸念されるため投与すべきではないと思います。なお、メトホルミンのAMPK活性化作用により、心機能が改善する可能性も示唆されています。

大日本住友医薬情報サイト「メトグルコ®錠250mgの適正使用における注意点」

 心不全(+)だが、状態はよい。過去に複数回、突然のイベントも起こしていないようだ。さらに肝臓や腎臓に問題もなく、アルコールの摂取もない。現状ではリスクは低いと考えていいだろう。さらに医師の回答の状況からしても、リスクがわかっているようにみえる。またBW↑となっていることから、SU剤を増量したくはないのだろう。

 だから「禁忌だけど、投薬しても構わないと思う」と返答した。だが、ぼくなら次のように指導し記録しただろう。

#2 心不全悪化時にはメトグルコを中止する
  S) 血糖・体重↑、Drから薬を一つ増やしておくと
 O) (動悸や息切れ、起座呼吸がないことを確認)
 A) 心不全悪化+メトグルコ→乳酸アシドーシス
 P)心臓の状態がよくないとき、動悸や息切れ、夜苦しくて横になれないとき、
   メトグルコを続けていると悪さをしてさらに苦しくなるので、中止し受診を。 

 メトグルコの初回服薬指導(#1)は伝えておかないといけない内容ではある。とくにプロブレムを見いだせないのなら、#1だけで構わない。しかし、心不全既往のある患者に対してメトグルコを投薬するのであれば、そうはいかない。それは薬剤師がとりあげるべきプロブレムだからだ。

 心不全が悪化したときにそのままメトグルコを続けていると、乳酸アシドーシスの危険性が高まる。だから禁忌に設定されている。ではどういう状態になったら、メトグルコを中止すべきかということを理解してもらう必要があるわけだ。

 
□考察
 たとえば同じ糖尿病薬のアクトス。これも心不全には禁忌だ。それは心不全の発症や悪化にかかわる。たいしてメトグルコは、心不全が悪化しているときに飲んでいると、乳酸アシドーシスを起こしやすくなる。

 アクトスによる心負荷 ⇒ 心不全の悪化 ⇒ メトグルコによる乳酸アシドーシス

 こんなイメージだろうか? どちらも疑義照会は必要だが、同じ禁忌でもその内容はまったく異なる。絶対禁忌と条件付き禁忌とでもいうべきか。

 禁忌の設定理由。これを押さえておかないと疑義照会しても、処方内容は必ずしも良い方向に流れるとは限らない。
 

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2013年5月17日 (金)

四逆湯とその派生処方 その2

寒湿とは、「冷え」+「水分の代謝異常」
冷えると痛む むくみや下痢
温裏に用いる四逆湯の派生処方

【基本処方:四逆湯詳細は四逆湯とその派生処方 その1 参照)

 四逆湯 : 附子、乾姜、甘草

 適応 : 少陰病、亡陽虚脱

 腎の陽を温め補う附子と脾胃を温める乾姜。ともに熱性の生薬である。そして甘草は附子の毒性を弱め、附子・乾姜の作用を緩和するために配合されている。

 陽虚、寒証に用いられ、お腹を温める方剤の基本処方である。

【四逆湯の派生処方】

 No.18(桂枝加朮附湯) : 桂枝、芍薬、蒼朮、附子、甘草、生姜、大棗

 適応 : 寒湿脾証

 桂枝湯に蒼朮、附子をくわえると桂枝加朮附湯になる。そしてその中には四逆湯が含まれている。生姜をほしたもののが乾姜だからだ。

 上半身が冷えるとひどくなるようなしびれや痛みを治療する方剤

 詳しくは→桂枝湯とその派生処方 その2を参照。

 
 

 No.30(真武湯) : 附子、茯苓、白朮、芍薬、生姜

 適応:温腎散寒、健脾利水

 腎の陽を温め補う附子が主薬であり、水湿代謝も強める。これに茯苓、白朮といった水湿を除き、脾のはたらきを助ける生薬が加わる。さらに痛みに芍薬、表の水湿に生姜を加えると、真武湯になる。

 真武湯は陽虚によるむくみを治療する代表処方だ。利水といえば、五苓散が有名だが、五苓散は原因を治すわけではないため、飲まないとすぐに元に戻ってしまう。たいして真武湯は、からだのバランスから、つまり腎陽を回復させる。

 頻尿や残尿感、下痢、むくみ、四肢の冷感や痛みを伴う寒がりの方に適している。

 No.100(大建中湯) : 山椒、乾姜、人参、膠飴

 適応:温中補虚、降逆止痛

 補虚散寒の力が小建中湯よりもはるかに強いので「大建中湯」と呼ばれる。その理由はどの基本処方から派生しているかを考えれば理解できる。つまり、小建中湯が桂枝湯からの派生処方なのにたいして、大建中湯は四逆湯から派生しているからだ。

 ところで、この構成生薬を眺めても、附子はないし、四逆湯の派生処方には見えない。じつは、もとは人参湯(No.32:人参、乾姜、甘草、白朮)だ。これから甘草、白朮を除き、温脾胃・散寒除湿の山椒を加え(主薬)、膠飴を加えると大建中湯になる。

 四逆湯→附子理中湯→人参湯(理中湯)→大建中湯と変化している。つまり、大建中湯は立派な四逆湯の派生処方なわけだ。

 陽虚・寒証に伴うきつい腹痛に使われる大建中湯は、現在、外科のオペ後によく使われている。オペ後の胃や腸が回復していない状態では、それらは冷えや腫れを伴っている。すると循環がわるくなり、陽虚となる。だから四逆湯からの派生処方である大建中湯がよく効くわけだ。

 しかし胃腸が回復すれば証が変わる。漫然服用しているその大建中湯は、ほんとうに継続すべきものなのだろうか。

 【投薬時の注意点】

 No.18(桂枝加朮附湯) : 関節の発赤や腫脹、熱感には用いない(こういうときは越婢加朮湯を用いる)

 No.30(真武湯) : 実証の(冷えがない)浮腫には用いない。手足のほてりやのぼせ、発熱時はさける。

 No.100(大建中湯) : 手足のほてりやのぼせ、発熱時はさける(オペ後の感染症による発熱時もさける)。

 *これらはすべて温裏の方剤であり、陰虚内熱と発熱時にはさける必要がある。

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2013年5月10日 (金)

イコサペント酸エチルの用法 ~効果と副作用の関係~

イコサペント酸エチルカプセル
さいきん、やっとかまずに言える
患者は食直後の理由をどう考えているのか

CASE 140

60歳 女性

処方:
Rp 1) アムロジピン錠2.5mg 1錠 ・ ディオバン錠40mg 1錠 / 1x朝食後 14日分
Rp 2) ラベプラゾールNa錠10mg 1錠・リバロ錠1mg 1錠 / 1x夕食後 14日分
Rp 3)イコサペント酸エチル粒状カプセル600mg 3C / 3x毎食直後 14日分

 *前回より、ASOのため(ついでにTG↑も)、Rp 3)が追加となっている

患者から得られた情報:
① 「(EPAを)夕食後に飲み忘れて、寝る前に飲んだらムカムカして…。
   この薬はけっこう胃にくるの? ちゃんと食後に飲まないとダメね」
② 下痢(-)、出血傾向(-)
③ 足の冷えや痛みは改善傾向

薬歴から得られた情報:
① ラベプラゾールとリバロを飲み忘れた場合のリカバリは、寝る前でもよいとアナウンスしている

□CASE 140の薬歴
#1 EPAの食直後服用の理由を理解する
  S)EPAを夕食後に飲み忘れて、寝る前に飲んだらムカムカして…。
   この薬はけっこう胃にくるの? ちゃんと食後に飲まないとダメね。
 O) EPAの空腹時服用にてムカムカ(+)、下痢(-)
   足の冷えや痛みは改善傾向、出血傾向(-)
 A) 今後続けていくために、EPAの食直後の理由を正しく理解する必要がある
 P)たしかに、ちゃんと食後すぐに飲まないとダメ。
   魚の油からできているので、吸収するためには消化酵素の力が必要。
   だから食後すぐでないと吸収されない。さらにムカムカや下痢の原因となる。
 R) だから食後だったのね。

□解説
 前回の薬歴の指導の中心をみると、「ASOにくわえ、TGも上がっているから、あなたにこの薬はピッタリですよ」といったところにある。その指導が功を奏し、EPAを毎食後にきちんと続けていた。

 ところが(というか案の定)、夕食後の分を飲み忘れてしまう。

 「夕食後に飲み忘れて、寝る前に飲んだらムカムカして…」

 そして問題はここ「この薬はけっこう胃にくるの?」。確認すると、患者は食後すぐの服用の理由を「胃を悪くしないため」と理解していた。

 効果面では改善傾向なので、今後続けていくためにも、イコサペント酸エチルの薬識ケアを行うことにした。

□考察
 今回のケースではEPAの薬識ケアを中心に服薬支援を行ったが、リカバリの方法を提案するには至っていない。リカバリの方法としては、「牛乳で服用してください」といった指導が適当なのだろう。

 EPAの食後すぐの理由。それは効果面と副作用面において表裏一体のものだ。つまり吸収されなかった油が胸やけや下痢をひきおこす。それらの副作用の問題の大半は、EPAの用法にあるのかもしれない。

 また、もうひとつ疑問がある。それは、なぜEPAは一日三回に分けて服用する必要があるのか? ということだ。類薬のロトリガは一日一回だし、そもそもt1/2やBAなどの体内動態を測定できるような薬ではない。

 やはり、これは開発の経緯に由来するようだ。「魚の油という天然物の吸収を生理的に考慮した結果うんぬんかんぬん」なのだそうだ。一日一回で試験をしておけばよかったのに…。

 高用量になるとなにが問題となるのか? 一日用量が変わらければ、出血傾向などに差は生じない。となると、問題になるのは胃腸障害。つまり胸やけや下痢などが生じるかどうかだ。

 だったら例えば、EPAを昼に飲み忘れたときには、「胸やけや下痢がなければ、夜に二つでもいいですよ」とアナウンスしてもよさそうではあるが・・・。

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2013年5月 3日 (金)

悩んで、わからないまま受け入れて、抽象的に取り組んでいく。

悩む、わからないままにしておく、具体的なことではない。
これらをすべて肯定する。けっして悪いことではない。

【悩むことは悪いことではない】

「悩むことが損だ」というのは、僕には理解し難い。悩んで損をしたことなんて一度もないからだ。「時間の無駄だ」というが、ぱっと明るくみんなと酒を飲むよりも、よほど人生にとって有意義だとも思える(おまけに経済的だ)。このような悩める問題を抱えていることは悪い状態ではなく、それを放棄して、ぱっと忘れてしまう方が、「馬鹿になるための方法」で、好ましくない方向に見える。 (中略)

特に、抽象的に考えると、つぎつぎと連想されることがあって、頭の中に沢山の副産物も生まれる。自分の中で幾つもの「型」や「様式」がストックされ、それらは将来きっと役に立つだろう。 (中略)

 ただし、人に対して、「お前はもっとこの点について悩め」と言うのは、見当違いである。悩みは、人から押しつけられるものではないからだ。悩ましいものを自分で見つけたことが、その人の能力であり、その発見にまず一番の価値がある。

(同書 P. 91-92)

 「悩むことは悪いことではない」こう言われるとホッとする人も少なくないのではないだろうか。たしかに「悩む」というと、ウジウジやクヨクヨといった形容がなされるように、マイナスのイメージを抱きがちだ。しかし、森博嗣は悩むことを肯定する。

 悩むことは悪いことではない。そこで考えたことは、きっと後で役に立つ。

 そして、悩むことができることは能力である、とまで言う。なぜなら、悩むにもテーマがいるからだ。ぼくらはそのテーマを見出すために四苦八苦する。たとえば、あなたの人生のテーマはなんですか?

 

 
  
【わからないことは悪いことではない】

しかし、繰り返すが、「わからないよりはまし」ではなく、「わかるより、わからない方がまし」なのである。抽象的にものを見ることができない人が、言葉に頼る。わからないままにしておけないのは、それだけ思考能力が衰え、単純化しないと頭に入らない、という不安があるためだろう。これは、「わかってしまえば、もう考えなくても良い」という、思考停止の安定状態を本能的に求めているわけで、「お前はもう死んでいる」と言われそうな状態に近い。

(同書 P. 123)

 人間はわからない状態に耐えられない。だから近い言葉にあてはめてみたり、じぶんの今までの経験から無理に答えを出してしまおうとしてしまう。だがそれは、自己満足であって、そもそもの問題すらを見失わせてしまうかもしれない。

 だからペンディングしておく。わからないことはわからないままにしておく。そうすれば、少なくとも問題点を見失わせるようなことはなくなる。さらに時間という要素が加わることで、なにもしなくても解決に導かれることもあるかもしれない。

 「言葉に頼らない」という態度は、言葉の檻(ときに呪い)から自由になるために必要なことなのだ。

【具体的ではないことは悪いことではない】

 人間というのは、遠くに目標が見えているのに、目の前に道があれば、方向が違っていても、もう今の道を歩くしかない、となってしまう。そのうち、下ばかり見て、道しか見なくなる。具体的な手法を与えられると、その手法に拘ってしまい、目標を見失うことだってある。 (中略)

 とにかく、世の中は、具体的な手法に関する情報で溢れ返っている。こんなに沢山の情報が存在できる理由は、結局それらの方法では上手くいかないからである。

(同書 P. 150-151)

 たとえば、じぶんにとって取り組んでいかなければならないタスクを書き出し長いリストを作る。そして、x軸にタスクの優先度をとり、y軸にタスクの緊急度をとって、座標軸に展開してみる。

 いまじぶんが追われているタスクには〆切りがある、つまり緊急度が高いものが多い。

 では人間性を高めるといったものに必要なタスクは、どのエリアに展開することになるのか? それは一朝一夕にはいかない。だからしぜん緊急度というものは低くなる。そもそも具体的なタスクもはっきりしない。「人間性を高める」といったこと自体が抽象的だからだ。

 だから意識的にならなくてはいけない。目の前の仕事だけに追われないようにしなければならない。

 もっと言えば、たとえそれが努力を要するものであったとしても、他人が用意した道を安易に選択しないようにしなければならない。よくよく考える。まじめに悩む必要があるのだろう。

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