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2012年11月30日 (金)

【般】セフジトレン ピボキシル錠に関するヒヤリ・ハット報告

静かに広がりつつある一般名処方
ヒヤリ・ハットの原因はうっかり? 一般名を知らないだけ?
構造式がその特性を物語る

【般】セフジトレン ピボキシル錠100mg 3錠 / 分3 毎食後

 近くの皮膚科から飛び込んでくる一般名処方の処方箋。言うまでもなく、「セフジトレン ピボキシル」の商品名はメイアクトMS。「セフ」からはじまる為か、セフゾンをピッキングする薬剤師が続出した。


 では次の一般名処方は?

【般】セフテラム ピボキシル錠100mg 3錠 / 分3 毎食後

【般】セフカペン ピボキシル錠100mg 3錠 / 分3 毎食後

 これらも「セフ」からはじまるが、とうぜんセフゾンではない。前者はトミロン、後者はフロモックスだ。


 セフゾンの一般名は「セフジニル」。活性体であるセフゾンの一般名はシンプルだ。


 ところで、メイアクトMSやトミロン、フロモックスにも一般名には「ピボキシル」とある。本体の消化管吸収を高めるためにピボキシル基が導入されている(活性体とピバリン酸がエステル結合でつながっている)。


 このピボキシル基に関連する副作用情報が、2012年4月にPMDAからアナウンスされた。

 「医薬品適正使用のお願い『ピポキシル基を有する抗菌薬投与による小児等の重篤な低カルニチン血症と低血糖について』」

 

Photo_2

 

 ピボキシル基のエステル結合がはずれてピバリン酸ができる。このピバリン酸を排泄するためにはカルニチンが必要となる。大人では問題ないが、小児(特に乳幼児)においては、もともとのカルニチンが少ないために、重篤な副作用である低血糖を惹起してしまう可能性がある、というわけだ。

 ピボキシル基を有する抗菌薬には、先のメイアクトMSやトミロン、フロモックスといっだ第三世代セフェムやオラペネムと繁用商品が多い。この商品の中で切り替え投薬を続けることは、ピボキシル基を継続投与していることになる。小児(特に乳幼児)に対しては意識しておきたい。

 なお、ピボキシル基を持たないバナンや活性体のセフゾンではそのような心配はない。


 と、ここまで理解できていれば、一般名処方で「セフジトレン ピボキシル」がきても、セフゾンをピッキングすることはないはず。だってピボキシルだもん。

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2012年11月23日 (金)

シベノールの300mg/dayからのスタートには高いハードルがある

シベノールを300mg/日でスタート
このDoseでのスタート、じつは高いハードルです
高齢者や腎機能低下患者では疑義照会を!

CASE 130

72歳 男性 
他科受診(-) 併用薬(-)

定期処方:
Rp1) シベノール錠100mg 3T / 3x毎食後 14日分
  2) ミカルディス錠40mg 1T・メインテート錠2.5mg / 1x朝食後 14日分
  3) ソラナックス錠0.4mg 2T / 2x朝・夕食後 14日分
   4) アダラートCR錠20mg 1錠 / 1x夕食後 14日分

患者のコメント: 「体調は変わりないよ。採血はもうずっとしてないな~」

薬歴から得られた情報:
① 血圧と動悸のコントロールに苦戦。3月に現在の処方でやっと落ち着く。
② 3月に外来にてシベノール300mg/日がスタートしている。
③ 採血データの聞き取りは5月が最後 → S-Cr:0.97、eGFR:58.8

患者から得られた情報:
① 身長:170、体重:70
② ふらつきや低血糖と思われる症状はない

□CASE 130の薬歴
#1 シベノールが過量と思われる
  S)採血はもうずっとしていない。
   ふらつきや低血糖と思われる症状はなく、体調は良好。
 O) シベノール 300mg/dayを3月より継続中
    72歳、70kg、5月時点での腎機能 S-Cr:0.97 eGFR:58.8(現在不明)
 A) シベノールが過量かも? 
    蓄積による重篤な副作用が心配
 P) 採血して腎機能や不整脈の薬の量をチェックする必要があります。
    こちらからもDrに報告しておきますので、
    次回はかならず受診して採血も受けるように。
    トレースレポート提出。
 
□解説
 シベノールは腎排泄型の薬剤のため、その用量がいつも気になっている。ひさしぶりにお会いした今回の患者は300mg/日にてシベノールを継続中。ふらつきや低血糖(CASE 111 シベノールによる低血糖を参照)などはなく、体調に問題はなさそうだ。

 しかし肝心の腎機能のデータが5月のものしかない。患者に採血状況をうかがうと「ずっとしていない」という。

 患者の体格は大きいが72歳。300mgは適量なのか? 

参考:腎機能別薬剤使用マニュアル

コハク酸シベンゾリン 
300mg~450mg 8時間
高齢者200mg 12時間又は150mg 8時間

Ccr≧70      300~450mg 8時間
30<Ccr<70 1回100~150mg 12~24時間
Ccr≦30     100mg 24時間

 年齢からいっても、Ccrからも過量のはずだ。5月の時点から、もっと腎臓が弱っていることも考えられる。このままではシベノールが蓄積して重篤な副作用につながりかねない。そう考え、服薬支援を行っている。

 蓄積性の副作用であることと患者の状態が良好なことを考慮して、トレースレポートにて対応した。

□考察
 実際はトレースレポートにて対応したが、やはりその場で疑義照会をすべきだった、と今は考えている。次の来局までの2週間のあいだに何も起こらないとは言い切れない状況だったからだ。いくら薬剤の蓄積による副作用とはいえ、やはりリスキーだったと感じている。

 さて、ここからはトレースレポートを書く段階でのお話。

 「患者の体格は大きいが72歳。300mgは適量なのか?」「過量ならば、どのくらいが適量なのか?」トレースを書くとなれば、この問いに自分である程度は答えたうえで、提案をしなければならない。

 2012年7月に、適正使用のお願い「シベノール錠50mg/100mgの用法・用量の調整と臨床検査および血中濃度測定について」が製造販売メーカから出されている。

 その中に「腎機能(Ccr)を指標としたシベンゾリン初期投与ノモグラム」というものがある。

Photo

 患者の身長、体重、5月の時点のS-Crから、Ccrは68(mL/min)。体重は70kg。このノモグラムでいくと初期投与量はギリギリ200mg/日となる。もちろんこれは初期投与量であって、固体間に差はあるので、その後は血中濃度を管理していれば、これ以上の用量になっても問題はないだろう。

 しかし今回のケースではずっと採血をしていないので、この初期投与量の200mg以下、分3であれば1回50mgで提案することにした(まあ結局は、「高齢者200mg 12時間又は150mg 8時間」と同じなんだが、説得力が違うでしょ。でも、もしCcrが50以下だとすると話はうんと変わってくる)。

 そして2週間後、この患者のシベノールは150mg/日(分3)に減量されていた(もちろん採血も受けていた)。

 それにしても、この初期投与ノモグラムを眺めていると、高齢者でなくとも、シベノールを300mg/日で始めなければならない患者がどのくらいいるというのだろうか? と思ってしまう。

 Ccrが80以上でかつ体重が70kg以上。これはかなり高いハードルだと思う。だって体重が70kg以上なければ300mgのオーダーが出てこないわけだから。いっそ用法・用量を150~200mg/日とし、必要に応じて適宜増減としたほうがいいのではないだろうか。

 この適正使用のお願いは「高齢の腎機能障害患者様において本剤の血中濃度上昇を伴う心停止が発現し、致命的な経過をたどった症例が新たに2例発生」したことをうけて出されている。

 症例を見ると、300mg/日を7年も服用したのちに、食欲不振や全身倦怠感、ふらつきから始まって心停止に至っている。この症例は「もう何年もこの量を飲んでいるから大丈夫」ではないことを物語っている。なぜならこの副作用は、薬剤の蓄積による副作用なのだから。
 

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2012年11月16日 (金)

二陳湯とその派生処方 その2

二陳湯それ自体はあまり使われていないイメージ
だが、その派生処方はけっこう有名だ
陳皮・半夏が+αされているパターンについて

【基本処方:二陳湯(詳細は二陳湯とその派生処方 その1参照)

 No.81(二陳湯):半夏、陳皮、茯苓、甘草、生姜

  適応:湿痰

 主薬の半夏、陳皮には化痰(けたん=去痰)作用がある。そして、茯苓が脾の水をさばき、痰の生成を防ぐ。甘草は諸薬を調和し、半夏の毒性を除くために生姜(「半夏+生姜」の配合法則)がくわえらている。

 咳、白い多量の痰、胸のつかえ、食欲不振、悪心・嘔吐などの湿痰の症状に適する。

 
 
【二陳湯の派生処方(プラス陳皮・半夏のパターン)】

 No.43(六君子湯):人参、白朮、茯苓、甘草、陳皮、半夏、生姜、大棗

 適応:脾気虚、湿痰

 四君子湯に陳皮・半夏を加えるとと「六君子湯」になる。もちろん、二陳湯に人参・白朮・大棗をを加えると「六君子湯」になるともいえるが、前者のほうが覚えやすい。

 詳しくは→四君子湯とその派生処方 その1を参照。
 

 No.83(抑肝散加陳皮半夏):柴胡、釣藤鈎、当帰、川芎、白朮、茯苓、甘草、陳皮、半夏

 
 適応:抑肝健脾、清熱解痙、湿痰

 抑肝散に陳皮・半夏を加えると、その名の通り「抑肝散加陳皮半夏」となる。適応も抑肝散の適応に湿痰をくわえたものになる。つまり、抑肝散を用いるような患者で胃腸の弱いものや痰の症状があれば、抑肝散ではなく抑肝散加陳皮半夏が適している。

 詳しくは→四君子湯+四物湯(八珍湯)とその派生処方 その3を参照。

【投薬時の注意点】

 No.43(六君子湯) : 手足のほてりやのぼせなど陰虚の症状には用いない。
                                  高熱時(外因の発熱)は休薬する。熱が下がりにくい。

 No.83(抑肝散加陳皮半夏): 高齢の認知症患者に多く使われているためか、甘草はそんなに多くないのに低K血症が散見されている。また芍薬甘草湯と併用する場合には、同時併用をさけ、30分~1時間あけるようにする。 

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2012年11月 9日 (金)

消化管運動機能改善薬の用法

REと便秘でガスモチンを服用中
食欲がないと訴える患者
ガスモチンの用法はどうなっている?

CASE 129

68歳 女性 
他科受診(-) 併用薬(-)

定期処方:
Rp1) ガスモチン錠5mg 3T ・ マグラックス錠330mg 3T / 3x毎食後
  2) パリエット錠10mg 1T/1x夕食後
  3) アローゼン顆粒 1g/1x就寝前

追加処方:
Rp4) フェロミア錠50mg 1T/1x朝食後

患者のコメント: 「また貧血って。食べようと思うけど、さいきん食欲がなくてね」

患者から得られた情報: 
① フェロミア服用歴(+)
② 自覚症状:階段にて息切れ(+)、黒色便や血便(-)
③ 逆流性食道炎と便秘にて治療中
④ ガスモチンも指示通りに毎食後に服用中

□CASE 129の薬歴
#1 食欲不振に対してガスモチンを食前に服用する
  S) また貧血って。食べようと思うけど、さいきん食欲がなくてね。
 O) ガスモチンは指示通りに毎食後に服用中(RE、便秘)
 A) ガスモチンを食前服用することで食欲改善につながるのでは
 P) REと便秘のために飲んでいるガスモチンを食前に飲んでみると、
   胃腸の動きが良くなって食欲が出てくるかも。試してみて。
 R)裏技ね。
 
□解説
 患者は逆流性食道炎と便秘のために、ガスモチンを3x毎食後にて服用を続けている。とくに大きな問題もなかった。この日は貧血の指摘を受け、食欲がないからだろうとの自己分析をされている。黒色便や血便など出血を疑うような症状もない。

 そこで追加処方のフェロミアではなく、定期薬のガスモチンの用法に焦点をあてる。

慢性胃炎に伴う消化器症状(胸やけ,悪心・嘔吐)
通常,成人には,モサプリドクエン酸塩として1日15mgを3回に分けて食前または食後に経口投与する.

 この薬は食前での投与も可能であり、消化管運動が亢進した結果、食欲不振の改善につながるかもしれない。

□考察
 ガスモチンの用法は食前でも食後でも可能だが、類薬であるナウゼリンやプリンペラン、ガナトンといった消化管運動機能改善薬の用法は、1日3回食前と相場が決まっている。

 しかし実際には、今回のガスモチンのように毎食後で処方されるケースが少なくない。

 なるほど確かに、効果があるなら食後の方が飲み忘れも少ないだろう。だが、もしこの患者に食欲がないからと

 プリンペラン錠5mg 3錠/3x毎食前

 が追加されることになったとしたら?

 じつはこういうケースを過去に経験したことがある。そしてそのときも、ガスモチンの用法を食前に変えることでプリンペランを中止することができた。

 効果が不充分なために一時的に薬を併用する。それはそれでかまわない。でもちょっと用法を提案してあげるだけで、薬が増えずに済む、患者が楽になれるなら、素敵な提案だと思いませんか?

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2012年11月 2日 (金)

私とは何か? 思考の足場としての概念

「私とは何か」この哲学的なアイデンティティの問い
「分人」という個人より一回り小さな単位の導入で思考の足場を構築する

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【議論のための足場としての概念】

 私たちは現在、どういう世界をどんなんふうに生きていて、その現実をどう整理すれば、より生きやすくなるのか? 
 分人という用語は、その分析のための道具に過ぎない。
 漠然と気づいていることを、改めて考えるためには、どうしても、言葉が必要である。「無意識の存在」を、フロイト以前の人間がどんなに感じ取っていたとしても、話題とするためには、やはり適当な用語が与えられなければならなかった。 (平野啓一郎『私とは何か』講談社現代新書 P. 8-9)

 概念とは考えるための道具だ。それがあるから、それを使って他の現象を分析していくことができる。

 たとえば、いま慢性疾患の患者にたいして「コンプライアンス」から「アドヒアランス」へと概念のスイッチングが行われている。そしてその用語があるから、アドヒアランスをよくするためにはどうすればよいのか、という思考が生まれる。

 その足場があるから、そのためのコミュニケーションスキルを磨いたり、嚥下困難だけではないアドヒアランス改善のためのOD錠が生まれたりするわけだ。「ちゃんと薬を飲んでくれたらな~」という漠然としたものではなく、積極的な服薬行為に向かうような対策がうてるようになる。

 「分人」も現状から一歩踏み込んで考えるための足場なのだ。

 私とは何か? そもそもこの問いに答えはない。アイデンティティにかかわる、この哲学的な問いは問い続けること自体に意味がある。たとえ個人的な答えがあったとしても、あなたの答えが私の答えになるとはかぎらない。

 著者もこの本でその答えを提出しているわけではない。「分人」という概念を、考えるための足場を提出しているにすぎない。そして、この生きにくい多様化した社会で生きていくための一助になればよいと考えているのだろう。

【「分人」という新しい単位】

 人間は決して唯一無二の「(分割不可能な)個人 individual」ではない。複数の「(分割可能な)分人 dividual」である。 (同書 P. 36)

 分人とは対人関係ごとの様々な自分のことである。恋人との分人、両親との分人、趣味の仲間との分人、・・・・・・それらは、必ずしも同じではない。
 分人は、相手との反復的なコミュニケーションを通じて、自分の中に形成されてゆく、パターンとしての人格である。(中略) 
 一人の人間は、複数の分人のネットワークであり、そこには「本当の自分」という中心はない。 (同書 P. 7)

 私というこの不思議な存在。この問いに悩んでいる(または、悩まされた)人は少なくないだろう。よく耳目する返答に「本当の自分なんてものはない」というフレーズがある。だが、そこで投げ出されても、この哲学的な問いに対する思考がすすんでいくことはない。そうしてその問い自体を忘れていく人がほとんどなのだろう。

 この状態にたいして著者は新しい概念を提出する。それが「分人」。対人関係ごとに立ち上がる分人が、ぜんぶ自分なのだ。

 そしてこの分人という概念を使えば、「個性」「愛」「嫉妬」「(訃報の)悲しみ」といった概念を言語化することができる。たとえば「個性」は・・・。

【個性とは分人の構成比率】

 そして、その人らしさ(個性)というものは、その複数の分人の構成比率によって決定される。
 分人の構成比率が変われば、当然、個性も変わる。個性とは、決して唯一不変のものではない。そして、他者の存在なしには、決して生じないものである。 (同書 P. 8)

 誰とどうつきあっているかで、あなたの中の分人の構成比率は変化する。その総体が、あなたの個性となる。十年前のあなたと、今のあなたが違うとすれば、それは、つきあう人が変わり、読む本や住む場所が変わり、分人の構成比率が変化したからである。 (同書 P. 89)

 誰とどうつきあっていくか? つまり、いまつきあっている人といっしょにいる時の自分(分人)は好きか? もしNOなら、つきあう人間を変えるのがいちばんだ。できないのなら、その分人の比率を下げるしかない。人生は短い。もし自分のことが嫌いなら、どの分人がイヤなのかを考え、その分人が占める割合を小さくしていくしかない。

 たとえば、たった一度の出会いでも大きな分人を立ち上げることは可能だ。もっといえばそれは本でも映画でも構わない。

 分人の構成比率を意識して自分を高める。それが漠然とした問題に対する糸口になり得る。

 あなたの中の、どの分人が好きですか? その分人を大きく育てよう。そうすればもっと好きな自分が立ち上がってくる。

 

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