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2012年8月31日 (金)

「自分の実力は自分の責任で磨く」

服薬ケア研究会からお知らせです。
服薬ケア研究会第2回大会と鹿児島での実践講座のご案内(*^_^*)

【人間そのものを高めたい方へ】

服薬ケア研究会第2回大会

 昨年服薬ケア研究会第1回大会が大盛況のうちに開催されました。今年は第2回大会を、神戸にて開催いたします。

 今回のテーマは、「本質の追求~限りなき成長のために~」とし、服薬ケアが目指す限りない人間的成長への挑戦について、様々に語り合ってみたいと思います。

 この大会は、すべての医療者、そして医療の本質に興味のある医療消費者の方が対象となります。本物の医療者とは何かを一緒に探求しましょう。どうぞ多くの皆様のご参加をおまちしております。

   ◆ 日時:平成24年9月23日(日) 10:00~17:00

   ◆ 場所:兵庫県民会館 パルテホール

   詳しくはこちら

【文献を読めるようになりたい方へ】

第7回服薬ケア実践講座

 昨年鹿児島においては、医療統計学と疫学の基礎と、イメージで捉える薬物動態学を学びました。今年度は「服薬ケア中級講座」と銘打って、昨年学んだ様々な基礎知識が、実際の文献などにどのような形で応用さえているかを学びます。

 英語論文の要約から、統計学の基礎で学んだ考え方がどのように用いられているのかを実際に学んだり、添付文書やインタビューフォーム、新薬の承認申請資料などから、統計学の知識や薬物動態学の知識を用いて、その薬がどんな特徴があるのかを見て行きます。

 
   ◆ 日時:平成24年9月30日(日) 10:00~16:00

   ◆ 場所:鹿児島市勤労者交流センター(よかセンター) 第1会議室

   詳しくはこちら

人格も専門技術も「自分の実力は自分の責任で磨く」しかありません。

 良き医療者として医療現場で信頼を集めるためには、結局自分自身を常に向上させる努力が不可欠になってきます。自分自身の人生にまともに取り組むことが必要なのです。(中略) 自分自身が充実して、光り輝いている人生を送るということは、それ自体が自分の喜びであると思うのです。楽しみであると思うのです。自分自身の人生をしっかりと生き抜いている人こそ、他人の人生に味のあるアドバイスができるのではないでしょうか。

 (岡村祐聡『薬剤師って何する人?』服薬ケア研究所 P. 29)

神戸、鹿児島でお会いしましょう (^_^)/

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2012年8月24日 (金)

リウマトレックスと青汁

リウマトレックス服用中
「葉酸ってどんなの?」
MTXと青汁について

CASE 124

50歳 女性 

処方:
Rp1) リウマトレックスカプセル2mg 4C / 分3 
   週3回12時間おき(水曜日の朝2C、夜1C、木曜日の朝1C) 4日分
  2)フォリアミン錠5mg 1T / 分1 朝食後(金曜日の朝) 4日分

患者のコメント:
「葉酸ってどんなの?」
「先生にサプリメントを飲んでいいかと尋ねたら、葉酸じゃなければいいって」

患者から得られた情報:
① フォリアミンも葉酸であることはわかっている。
② 健康のために青汁を始めようと思っている。
③ 空咳や息切れ、胃痛・吐き気、アザなどの副作用と思われる症状なし。
④ リウマトレックスを開始して3ヵ月経過

□CASE 124の薬歴
#1 リウマトレックス服用中は青汁を控える
  S) 健康のために青汁を始めようと思っている。
 O) Dr→Pt 葉酸じゃなければサプリメント可
 A) 青汁は葉酸を含むため、MTXの薬効減弱が考えられる
 P) 青汁には葉酸がたくさん入っています。
   リウマトレックスの効きが悪くなってしまうのでやめておきましょう。

◎空咳や息切れ、胃痛・吐き気、アザなどの副作用と思われる症状(-)
◎フォリアミンの役割、タイミングについてもあわせてアナウンス
 
□解説
 リウマトレックスと青汁についての記載は添付文書、IFともにない。投薬後、念のためメーカに確認したところ、リウマトレックスと葉酸を多く含むサプリメントとのデータはなく、添付文書改訂などで注意喚起を行う予定はないとのことだった。

 これらの情報は後で調べたものであって、SOAPの中に混ぜて書いてはいけない。それらをもとにアセスメントを行ったわけではないからだ。必要であれば、別項目を立てて記載すればいい。

 さて本題だが、いちばん印象に残ったコメントは「葉酸ってどんなの?」だった。しかし印象に残ったコメントが(S)になるわけではない。

 そして、その質問の意を探っていくと、「先生から葉酸はダメって言われたけれど、青汁は大丈夫なのかしら?」といった内容だった。ここにフォーカスする。

 残念ながら青汁は葉酸を多く含むため、リウマトレックスの効果減弱につながってしまう。やむなく青汁をあきらめてもらうようにアナウンスしている。

□考察
 「健康のため」。そう、サプリメントを求める方にあるのは、健康願望に他ならない。それを理由なく否定することはよくない。いままで築いてきた信頼を失いかねない。

 サプリメントと薬の飲み合わせには不明な点が多い。今回の症例でも文書上において禁止するものは見当たらない。しかし薬理作用上、好ましくないのは一目瞭然。

 そのサプリメントがせっかく取り組んでいる治療に逆行するものであれば、その理由を丁寧に説明していくしかない。薬もサプリメントも目指すべきところは同じなのだから。

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2012年8月17日 (金)

桂枝湯とその派生処方 その2

桂枝加朮附湯と桂枝加竜骨牡蛎湯
それぞれの対極に位置する方剤は?
寒熱と陰陽について

【基本処方:桂枝湯(詳細は桂枝湯とその派生処方 その1参照)】

 
  No.45(桂枝湯):桂枝、芍薬、生姜、大棗、甘草

 
 適応:外感風寒表虚証

  主薬は桂枝で、経絡を温めて風寒を発散させる。芍薬は風邪を治す要薬で、鎮痛・鎮痒作用がある。これに「生姜+大棗」が副作用防止・作用緩和の目的で配合される。最後に諸薬の調和の目的に甘草を入れると桂枝湯になる。

【桂枝湯の派生処方

 No.18(桂枝加朮附湯):桂枝、芍薬、生姜、大棗、甘草、蒼朮、附子

 適応:寒湿脾症

 桂枝湯に蒼朮と附子を加えると桂枝加朮附湯となる。

 白朮ではなく蒼朮なのは利水がメインだから。つまり湿が高い状態だから蒼朮。そして附子が入っているというこは寒証向きの方剤であることを意味する。

 寒湿があるとどうなるのか。簡単に言えば、水と冷えは痛みやしびれにつながる。

 冷えと脾湿(消化器系の水分の代謝異常)は四肢の痛みやしびれを引きおこす。たとえば、朝のこわばりや温めると楽になるけど、冷えるとひどくなるような痛みやしびれなどがそうである。

 こういう症状に桂枝加朮附湯は奏効する。

 そしてもう一つ、大事なポイントが桂枝の存在だ。桂枝は他の生薬を引き連れて上半身へ向かう。ゆえに、桂枝加朮附湯は上肢や上半身の症状によく用いられる。

 No.26(桂枝加竜骨牡蛎湯):桂枝、芍薬、生姜、大棗、甘草、竜骨、牡蛎

 適応:陰陽両虚、気血不足、虚陽浮越

 桂枝湯に竜骨・牡蛎を加えると桂枝加竜骨牡蛎湯となる。

 *配合法則 竜骨+牡蛎 : 裏虚証で、神経症状のある場合に、鎮静の目的で用いられる。

  (健保適用エキス剤による漢方診療ハンドブック新版参照)

 
 この方剤を考えるときに、柴胡加竜骨牡蛎湯と比較すると理解しやすい。両剤の薬効はよく似ており、現在は自律神経失調症などに用いられることが多い。異なるのはベースとなる方剤だ。

 柴胡加竜骨牡蛎湯は小柴胡湯をベースにしているのに対して、桂枝加竜骨牡蛎湯は桂枝湯をベースにしている。つまり用いる症状は似ているが、証が違うので用いるベースが異なるというわけだ。

 虚証(疲れやすい)、寝汗、手足の冷えなどの陰証で神経不安などがある場合に桂枝加竜骨牡蛎湯が適している。

 
【投薬時の注意点】

 No.18(桂枝加朮附湯):寒証に用いる方剤。関節の発赤や腫脹、熱感には用いない(こういうときは越婢加朮湯を用いる)。

 No.26(桂枝加竜骨牡蛎湯):陰証(虚、裏、寒の要素の強いもの)に用いる方剤。血圧が高い、カッカする、手足があついなどの陽証(実、表、熱の要素の強いもの)には用いない(こういうときは柴胡加竜骨牡蛎湯を用いる)。

 上記の方剤はそれぞれ対極の関係にある。

 No.18(桂枝加朮附湯)<寒>⇔No.28(越婢加朮湯)<熱>

 No.26(桂枝加竜骨牡蛎湯)<陰>⇔No.12(柴胡加竜骨牡蛎湯)<陽>

 こういう関係を示すものは、その証を間違えると副作用が出やすい。症状だけでなく証の概念を忘れないようにしたい。
 

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2012年8月10日 (金)

ランタス注ソロスターの拡大鏡

ランタス注ソロスター
単位数をどうやって設定しているのか?
手技以前の問題に対して

CASE 123

74歳 女性 

処方:
Rp1) アムロジピン錠5mg 1T・パリエット錠10mg 1T / 1x朝食後 28日分
  2) ボグリボース錠0.3mg 3T / 3x毎食直前 28日分
  3) メトグルコ錠250mg 2T / 2x朝・夕食後 28日分
  4) ランタス注ソロスター 300単位 2キット (1日1回 朝16単位) 

患者のコメント: 「最近、視力が落ちてね。(家で)血糖は測っていない」

患者から得られた情報:
① 病院でのBS(食後2時間):262mg/dL
② ランタス 14単位→16単位へ増量
③ 視力低下のため、SMBGを行っていない
④ ランタスの単位数は音で確認している

□CASE 123の薬歴
#1 ランタスの単位数を音だけでなく目でも確認する
  S) ランタスの単位数は音で確認している
 O) 視力低下のため、SMBGも行っていない
   BS(2hr)262のため、ランタス14IU→16IU
 A) 拡大鏡を使えば、目で確認できるかも
 P) 拡大鏡をセットし、目盛が読めることを確認。
   これからは音だけでなく目でも必ず確認を。

 
□解説
 BOTにて2年が経過した患者さん。血糖値が高く、ランタスが増量となっていた。

 自宅でのSMBGの様子をうかがうと、「最近、視力が落ちてね。(家で)血糖は測っていない」と。目が薄いと細かい作業をたくさんするのが億劫なようだ。そんな状態でインスリンをちゃんと打てているのだろうか。

 案の定、ランタスの目盛がよく見えないのでカチッ、カチッという音を頼りにセットしている、と言う。

 そこで、ランタスの販促品である拡大鏡をセットしてみる。さいわいにして、目盛を読むことができたので、音だけでなく目でも単位数を確認するように促している。

□考察
 いま考えると、この患者がBOTのランタス1回のみを続けている理由には、視力も関係していたのかもしれない。

 この症例を経験したのち、「ちゃんと目盛が見えているのか」を確認するようになった。すると、小さくて見えにくいという方や音も活用している方がやはりいて、しかもちゃんと打てていたりするから驚きだ(もちろん患者の言葉を信じれば、だが・・・)。

 歳もとるし、DMが長くなれば網膜症で目にくることもあるだろう。もちろん、音を頼りにするしかない方もいる。しかし、注射の手技以前の問題が誰にでもありうることを忘れないようにしたい。

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2012年8月 3日 (金)

メッセージのレベルと宛名

メッセージのレベルを私たちは識別できる。
「問題はコンテンツではなく、宛名なのです」

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内田樹『街場の読書論』太田出版

【書物の「出力」性】

 
 爾来私は書物について「出力性」を基準にその価値を考量することにしている。
 小説だってそうである。読んだあとに、「腹が減ってパスタが茹でたくなった」とか「ビールが飲みたくなった」とか「便通がよくなった」とか「長いことあっていない友達に手紙が書きたくなった」というのは、出力性の高い書物である。 (同書 P. 80)

 「出力性の高い書物」というのは、たしかにある。それは人間の考え方、習慣、行動を変える。そういう基準で本棚の並べ方をきめるのもおもしろいかもしれない。案外、自分の原点や想いといったものが再確認できそうだ。

 そして「出力」こそが人間のパフォーマンスを変える。

 パフォーマンスというのは、端的に「知っている知識を使える」ということである。出力しない人間は、「知っている知識を使えない」。「使えない」なら、実践的には「ない」のと同じである。(同書 P. 78)

 つまり同じような内容であっても、出力性の高い書物で学ぶほうがよいということだ。

 このことは書物に限らない。行動変容を与えてくれるような人を師とし、行動変容を与えられるような薬剤師を目指す。人間的成長、職業的成長の本質がそこにある。

【「話を簡単にすること」を自制する】

 たしかに、「快刀乱麻を断つ」読みのもたらす爽快感や全能感が私たちにはときには必要だ。でも、爽快感や全能感を欲するのは、私たちが賢明で強い人間だからではなく、あまり賢明でなく、それほど強くない人間だからである。その原因結果の関係だけは覚えておこう。
 もし、私たちにいくらかでも人間的向上心があるなら、「話を簡単にすること」を自制するということも、たまには必要だろうと私は思う。(同書 P. 217)

 覚えておきます。私たちは原因と結果をよく取り違えるらしい。

 たしかに話を簡単にして、ありがちな問題に収斂させたり、表向きな解決を図ったりすることが、投薬の場面などでも多々ある。

 けれども、話を簡単にすることを自制しても、おそらく患者は困らない(だってそれは本当の問題や解決ではないのだから)。むしろ、そのときは宙ぶらりんな状態のほうが、本当の問題から遠ざからなくて済む。

 だから、こちらが爽快感や満足感を欲しなければいい。自己満足に陥ってはならない、ということだ。

【メタ・メッセージとメッセージの宛名】

 窃盗を疑われている労働者がいた。そこで毎夕、工場から帰るとき、警備員たちは彼が押している手押し車を丹念に調べた。だが、何も見つからなかった。手押し車はいつでも空だった。実は彼は毎日手押し車を盗んでいたのである。
 「手押し車の中身」がメッセージ、「手押し車」をメタ・メッセージと読み替えると、この笑い話の含意がわかる。
 メッセージの受信者たちは「手押し車の中」を丹念に調べ、その信頼性や真理性を精査して、「変なもの」があったら、それを取り押さえようと身構えている警備員に似ている。そこには何も怪しげなものは見つからない。「じゃあ、いいよ。通りなよ」と言って警備員はメタ・メッセージには手つかずのまま「検閲」を通過させてしまう。
 (中略)
 私が言いたいのは、もし、メッセージの送受信においてもっとも効率的に仕事をする人がいるとしたら、、つまり自分の言いたいことをもっとも手際よく、誤解の余地なく人に伝えることができる人がいるとしたら、その人は、自分のパーソナルなメッセージを手押し車のかたちにして、検閲をくぐり抜けるだろうということである。(同書 P. 364-366)

 私たちは「手押し車の中身」、つまり「メッセージ」こそがたいせつだと思っている。しかし、「情報そのものが届かないことがあっても、『情報についての情報』は届く」。この「情報についての情報」が「手押し車」、つまり「メタ・メッセージ」だ。「メッセージの読み方についてのメッセージ」のことだ。では、なぜそれは届くのか。

 それは私たちが誰かの発した言明が「ただのメッセージ」なのか「メタ・メッセージ」なのかを本能的に識別できるからである。(同書 P. 364)

 こういうルールで私たちのコミュニケーションは成立しているらしい。

 であるならば、問題はひとつ。どうすれば「自分のパーソナルなメッセージを手押し車のかたち」にすることができるかである。

 この問いのひとつのヒントが、あとがきにある。

 「自分宛てのメッセージ」には必ず自分の快不快にかかわる「出来事」が付随する。それだけは経験的に確かだからです。
 人間が生物として最初に発達させた「コミュニケーション能力」はメッセージのコンテンツを理解したり、その真偽の理非を判定したりする能力ではなくて、そのメッセージが「誰に宛てたものか」を判別する能力だったのではないかと僕は思います。
 自分宛てのメッセージに対しては、まだ言語運用能力をもたない赤ちゃんでさえ感応することができる。(中略)
 どんなに立派な内容のこと、どんなに政治的に正しいこと、どれほど美しい言葉で語っていても、受信者が「あ、これオレ宛てのじゃないわ」と思えば、メッセージは空しく空中に消え去るしかない。(同書 P. 406-407)

 宛名のないメッセージはそもそも「検閲」さえ受けないのだろう。手押し車に宛名があれば、その中身が理解されなくても、この手押し車は自分宛てということだけはわかる。

 メッセージには宛名が必要である。この自覚が足りない。だから何も伝わらない。

 この部分はよくわかった。「想い」が必要だというのもこれと同じなのかもしれない。

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