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2012年4月27日 (金)

NQとNSAIDsの併用

ニューキノロン(NQ)とNSAIDsの併用
疑義照会の基準
そしてその内容をどのように記録するか

CASE 116

20歳 女性  

他科受診:耳鼻科 

 
併用薬 (お薬手帳より) :
Rp1)シプロキサン錠200mg 3T・エンピナースP錠18000 3T・ムコダイン錠500mg 3錠 / 3x毎食後 7日分
 2) クラリチン錠10mg 1T/1x夕食後 28日分
 3) アラミスト点鼻液27.5μg 1本

初来局の処方:
Rp4) ガスターD錠10mg 2T/2x朝・夕食後 3日分
  5) ナウゼリン錠10mg 3T/3x毎食前   3日分
  6) ロキソニン錠60mg 1T/1x頭痛時    5回分

患者から得られた情報:
① お薬手帳を医師に見せた。一緒に飲んでよいと。
② 吐き気と頭痛で相談しました。
③ 今朝から何も食べていない。

初回問診票から得られた情報:
① 併用薬:アレルギーの薬など
② 副作用歴(-)、妊娠(-)、授乳(-)

□CASE 116の薬歴

疑義照会:
(内容)シプロキサンを600mg/日服用中のため、ロキソニンにてけいれん誘発の恐れあり。カロナール、ポンタールを提案
(回答)ロキソニンをカロナール錠200mg 2錠/1x 5回分へ変更

#1 胃薬の具体的な用法を理解する
  S) 吐き気と頭痛で相談。今朝から何も食べていない。
 O) 疑義照会にてロキソニン→カロナール
    併用薬(+)→飲み合わせNP
       妊娠(-)、授乳(-)
 A) 食事と用法について理解が必要
   カロナールなら空腹でも大丈夫だろう
 P) まずナウゼリンを服用。30分以上して落ち着いてから食事・他薬を。
    それでも食べれないときは他薬も水のみで服用可。
 
□解説
 疑義照会の内容をどこに書くか? もちろん薬歴に書く。ではSOAPで書くのか? 書くこともあれば書かないこともある。

 この場合の疑義はお薬手帳もあったので調剤時に済ますことができた。この時点で知り得た情報は「患者から得られた情報①」のみだった。書くとすればこんな感じだろうか?

#2 シプロキサン-ロキソニンの併用回避
 S) お薬手帳を医師に見せた。一緒に飲んでよいと。 
 O) ロキソニン処方(+)、お薬手帳よりシプロキサン 600mg/日服用中
 A) シプロキサン-ロキソニンの併用→けいれん誘発の可能性あり
    カロナールかポンタールで代案を提案してみよう
 P) 疑義照会→ロキソニンをカロナールへ変更
    併用しても安全な薬に変更しました。

 う~ん。疑義照会の内容と回答だけで事足りる。そもそも疑義照会は調剤料に含まれる技術であるわけだから、指導の要点につながらないことをわざわざSOAPで展開するのも二度手間なような気もするし。

 なにはともあれ、投薬時に疑義はすでに解消している。他にフォーカスすべき内容がないか問診をしていく。

 食前と食後の用法がある。そこで「今朝から何も食べていない」にフォーカスする。薬を飲むために無理に何かを詰め込む人が多いからだ。それは辛いことだし、効果的なこととは思えない。

 
□考察
 先日、同級生の医師と飲んでいるときに質問をうけた。

 「クラビットとロキソニンって併用ダメなの? うちの病院は薬剤部の方針でNQとNSAIDs(の併用)はダメなのよね」

 MRをやっているときにも同じような質問をよく受けていた。結論からいえば、この組み合わせはほとんど問題ない。

 NQとNSAIDsの組み合わせをぜんぶダメにする。これは楽だ。いわば思考停止。併用禁忌も併用注意もあったものじゃない。さらには患者の不利益につながることも充分にありえる。

 実際の併用禁忌の組み合わせは少ない。

 
 バクシダール、ロメバクト、スオード ⇔ フロベン、ロピオン

 シプロキサン ⇔ ケトプロフェン坐剤、筋注

      *フロベン、ロピオン、ケトプロフェンはプロピオン酸系

 そしてここに登場したNQは、NSAIDs併用によりけいれん誘発が高まることが知られている(フルマークは市場撤退。スオードは発売が比較的新しいので次のデータには含まれていない)。

Photo
  (福山大学薬学部 宇野勝次先生「抗菌薬を極める」講演資料より)

 
 つまり、こいつらをマークしていればいいということだ。たいしてクラビットはNSAIDsを併用してもしなくてもその差がないことがわかる。つまりクラビットとNSAIDsの併用でけいれんを起こしたのなら、それはクラビット単剤でもけいれんを起こした可能性が高いということだ。

 クラビットの添付文書の併用注意は類薬扱いと考えていいだろう。クラビットの場合に注意すべきは、NSAIDsとの併用よりむしろ、てんかんの既往や腎機能低下(と用量)だと考えている。

 またNSAIDs側にも差がある。添付文書で取り上げられているNSAIDsの種類はフェニル酢酸系とプロピオン酸系の2種類だ。カルボン酸系のバファリンやポンタールにおいては、併用が問題になることはほとんどない。

 たとえばフルマークを用いたマウスのある試験では、インドメタシンやイブプロフェンではけいれん活性が高まるのに対して、アスピリンやポンタール、ボルタレンではその活性がほとんど高まることがなかったとされている。

 *蛇足  ボルタレンはフェニル酢酸系。NQ-NSAIDsのけいれん誘発のマウスでの試験はいくつかあり、必ずしも理論通りにはなっていないことがある。シプロキサンとプロピオン酸系でけいれんを誘発するというデータもあれば、しないというデータもある。だから現場での基準はバラバラになるのだろうか。

 まとめると、NQ-NSAIDsの併用を、つまり疑義照会をするかどうかを以下のように考えている。

1)てんかんの既往歴、腎機能低下(と用量) *これはNQ単剤の問題でもある

2)けいれん誘発活性の高いNQかどうか?
   つまり、バクシダール、ロメバクト、スオード、シプロキサン

3)けいれん誘発活性の高いNQを他剤に変更できない場合、NSAIDsを変更
   例:カロナール、ソランタール、ポンタール、バファリンなど

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2012年4月20日 (金)

四逆湯とその派生処方 その1

温裏の代表処方、四逆湯
四逆湯と四逆散は違う
陽虚、寒証に

【基本処方:四逆湯】
 四逆湯にはエキス製剤がない。それは現代において四逆湯の出番はほとんどないからだ。しかし、その派生処方は汎用される。

 
 四逆湯 : 附子、乾姜、甘草

 適応 : 少陰病、亡陽虚脱

 腎の陽を温め補う附子と脾胃を温める乾姜。ともに熱性の生薬である。甘草は附子の毒性を弱め、附子・乾姜の作用を緩和するために配合されている。

 四逆湯は陽虚、寒証に用いられ、お腹を温める方剤の基本処方である。しかし、四逆湯そのものが用いられる場面は少ない。手首や足首まで冷えるひどい冷えやショック状態で血圧が下がり脈が弱くなったような状態に用いられる。ゆえに現代ではあまり出番がない。しかしその昔、血圧を上げるにはこれしかなかったわけだ。

 ところで四逆とはどういう状態を指すのだろうか。血液は心臓から四肢末端へ流れる。たいして冷えは四肢末端から生じる。つまり‘逆’である。だから、四肢の冷えのことを‘四逆’という。

 もうひとつ。四逆湯と四逆散はどう違うのか? 

 四逆散(No.35)を用いる症状も四肢の冷えではあるが、その証はからだの内部に熱がこもっている状態である。この四肢の冷えは気がうまく四肢に流れないためにおこっていて、このタイプは温めても治らない。気のうっ滞へのアプローチが必要だ。つまり四逆散は陽盛、熱証に用いる理気剤である。

 たいして四逆湯は四肢もからだも冷えているタイプ、つまり陽虚、寒証に用いる温裏の代表処方である。よってその派生処方もすべて、からだを温める方剤である。

【四逆湯の派生処方】

 No.401(附子理中湯) : 人参、白朮、附子、乾姜、甘草

 適応:脾胃虚寒

 四逆湯に人参、白朮をくわえると附子理中湯になる(ツムラにはないがクラシエにはエキス製剤がある)。じつはこの方剤は人参湯に附子をくわえたものと見ることもできる。人参湯は理中湯とも呼ばれるから、附子理中湯という。

 人参湯の適応も脾胃虚寒であり同じである。問題はその程度だ。つまり寒証がひどいとき、人参湯では効果不足のときに附子理中湯を用いるとよい。
 

 No.32(人参湯) : 人参、白朮、乾姜、甘草

 適応:脾胃虚寒

 附子理中湯から附子をのぞくと人参湯になる。これは補気剤の基本処方である四君子湯からの派生処方とも見ることができる(四君子湯とその派生処方 その2参照)。

 脾胃虚寒の初期に用いる。効果不足ならブシ末を0.5g/回くわえるか附子理中湯を考慮する。

 冷たいもので食欲不振や胃痛、膨満感、下痢になりやすく、四肢が冷えるタイプに適している。腹部の冷感がポイントで、温かいものを好む者に適しており、冷たいものが好きな者には投与を避ける。

【投薬時の注意点】

 四逆湯 : 高熱による四肢の冷え、寒がりには用いない(四逆散が適)。
 ほてり、のぼせ、咽頭部の乾燥感など陰虚の症状があるときは投与をさける。 

 No.401(附子理中湯)、No.32(人参湯)
   
: 陰虚の症状があるときや発熱時は用いない。

 * 温裏の方剤はすべて陰虚内熱と発熱時にはさける。

 * 漫然投与に注意する。附子理中湯で症状が改善したら、人参湯にするか中止を検討する。ちなみに漫然と投与すると、つまりさらに温めると、熱が生じて上へあがり、口内炎などを引きおこす。こういうときはすぐに中止すべきである。
 

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2012年4月13日 (金)

ARBの分2処方

ARBの分2処方
CKD、DM性腎症を伴う高血圧
ターゲットは夜間高血圧

CASE 115

60歳 男性  

他科受診:なし  併用薬  :なし

定期処方:
Rp1) ディオバン錠40mg 2T / 2x朝・夕食後 28日分
Rp2) リオベルLD錠 1T / 1x朝食後 28日分

患者のコメント: 「忘れはしないんだけど、朝に2錠じゃダメかな? 
            面倒だし、昔は80mgを朝に飲んでいたわけだし…」

薬歴から得られた情報:
① 以前は、ディオバン錠80mg 1T / 1x朝食後 の処方だった
② 夜の血圧が高い(BP:150)ため、分2へ
③ 血圧と糖尿病の治療期間は10年くらい

患者から得られた情報:
① HbA1c:6.6%
② 来院時の血圧:130/80
③ 家庭測定は最近していない
④ eGFR:57

□CASE 115の薬歴
#1 ARB分2の意味を理解する
  S)忘れはしないんだけど、朝に2錠じゃダメかな? 
   面倒だし、昔は80mgを朝に飲んでいたわけだし…
 O) 来院時の血圧:130/80、家庭測定(-)
   夜の血圧が150あった時に、ディオバン錠80mgを分1から分2へ
   DM(+)、eGFR:57(stage 3)
 A) 分2処方の意味を理解し、服薬意欲を高める
 P) DMがある方は夜間に血圧が下がっていないことが多い。
   それをコントロールしてないと心臓や腎臓の病気のリスクが高くなります。
   夜の服用にも意味があるのでしっかりと続けましょう。

 
□解説
 最近の降圧剤は1日1回が主流だ。しかし分1の薬でも、分2で処方されることがよくある。たとえば、モーニングサージ対策。脳卒中にならないために、というアナウンスだ。

 もうひとつ、よくアナウンスするのがこれだ。

 DM性腎症やCKDの患者には夜間高血圧が多い。これをコントロールしていないと透析導入や心血管系のイベント(CVD)のリスクが高くなる。

 今回の症例は、eGFR<60なので、DM性腎症も想定すべき症例だ。とうぜん、夜間高血圧のリスクも高い。医師もARBを分2で処方している。

 となれば、その処方意図を患者に理解してもらうことで、服薬継続を促そうとアセスメントしている。

 
□考察
 以前からRA系のピットフォール的な話題を耳にする。ACE-IとARBの併用は腎保護にはよくないのではないか? また最近では、DM患者へのラジレスとRA系の併用回避もそうだ。

 DM性腎症には輸出細動脈を広げるRA系を優先的に用いたい。しかし、RA系での併用の選択肢がどんどん狭くなっている。セララもDM性腎症には禁忌だ。そうなると、ほんらい1日1回のARBを1日2回で処方するケースというのも増えてくるのではないだろうか。

 ここまで医師の処方意図が透けているのに、疑義照会をかける気にはとうていなれない。もし処方変更になったりしたら、患者の不利益につながるかもしれない。代案を提案できない、形だけの疑義照会なんてしたくないし、医師に対しても失礼だと思う。

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2012年4月 6日 (金)

日本の伝統医学「漢方」存続の危機

漢方は日本独自の伝統医学
その漢方が存続の危機に
現代人の利己主義がその背景にある

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【漢方は非科学ではない】

 人間を生物として見ると、少なくともこの二〇〇〇年ほどの間で、その本質に大きな変化はないはずだ。人間の本質が変わらない以上、当時用いられていた薬が、現在も有効であることも驚くには当たらない。日本では江戸時代まで感染症治療の主薬は漢方であり、実際に効果を上げてきたのである。このことを「近代的でない」「科学的でない」と否定する考え方こそ、科学的とはいえない。

(渡辺賢治『日本人が知らない漢方の力』祥伝社新書 P.16)

 人間の本質は変わらない。たとえば、古典。当時の人に影響を与えた思想や書物は、いまなお多くの人に影響を与えつづけている。

 江戸時代に効果のあった漢方が現代人には効果がない。どうして、そんなことはあるはずがない。

 「科学的ではない」というのは、ただ「西洋医学的ではない」といっているにすぎない。漢方は証に基づいて処方されるために、RCTによるエビデンスの提示には不向きだ。それは端に手法の問題なのではないだろうか。

 ほんらい、「科学的」とはどういう意味だろうか?

 科学とは「誰にでも再現できるもの」である。また、この誰にでも再現できるステップを踏むシステムこそが「科学的」という意味だ。

(森博嗣『科学的とはどういう意味か』幻冬舎新書 P.75)

 であるならば、漢方を科学的ではないといっている人は、このステップを踏むシステムが理解できない、つまり証の判断ができないといっているのとなんら変わりないのだ。

【日本独自の伝統医学としての漢方が注目されている】

 「漢方」のルーツは古代中国だが、日本独自に発達した医学である。(中略)日本の伝統医学は中国の否定から始まっている。なぜ、中国から離れたかといえば、起源においては非常に実践的だった古代中国の医学が、時代が下るとともにどんどん観念的になっていったからだ。(中略)これに対して日本では、抽象的な理論よりも実学を重視したのだった。(渡辺賢治『日本人が知らない漢方の力』祥伝社新書 P.106)

 今、漢方では証はおよそ八〇に分類され、医療用の漢方薬は一四七種が使われている。ある意味ではもの足りない面もあるのだが、シンプルでわかりやすく、現実に即している点は大きな漢方の特徴だ。
 一方、中医学の証は約三〇〇〇もある。緻密に理論を組み立てて証を診断し、生薬をひとりひとりに合わせて処方する、漢方以上のオーダーメイド医療なのだが、医師の技量によって医療の質にばらつきもきわめて大きく、問題になっているのである。(同書 P.109)

 日本の「漢方」は『傷寒論』や『金匱要略』といったシンプルな指示書の時代のものを採用し、江戸時代に花開くことになる。八代将軍吉宗、暴れん坊将軍の時代には「漢方は日本独自の発達を遂げて、世界でも最高水準の医学へと到達」していたそうだ。

 この日本独自の伝統医学としての「漢方」がいま世界から注目されている。

 西洋医学にも限界があり、とくに専門分化された西洋医学の隙間を埋めるものとして期待されているからだ。さらにリーズナブルでもある。現時点では・・・。

【漢方のグローバル化による漢方存続の危機】

 高齢社会の日本が、「統合医療の先進国」であることを活かしていくべきときに、漢方が存続の危機にあるといっても少しも大げさではないのである。
 その理由は大きくわけると、

 1、生薬資源の枯渇
 2、中国が狙う「中医学」の標準化
 3、国民の無関心

 の3つである。(中略) 日本では薬価が(国に)決められているため、医療用の漢方薬は製品の価格に転嫁できない。現実として、不採算となった漢方薬が消えつつある。
 漢方薬がなくなれば、漢方そのものがなくなってしまう。

 (渡辺賢治『日本人が知らない漢方の力』祥伝社新書 P.29)

 インフルエンザシーズン、麻黄湯に規制がかかることがあった。それは麻黄湯が見直されて生産が間に合わないのだろうと思っていた。しかしその裏にはもっと込み入った事情があったのだ。

 中国は麻黄と甘草に輸出制限をかけている。さらに世界も生薬を求めだした。日本に入ってくる量は決まっているうえに、メーカも麻黄湯ばかりをつくるわけにもいかない。この2つの生薬は多くの方剤に使われているからだ。

 たとえば、あるメーカでは、麻黄湯の売りを上げても会社から評価されないのに対して、小青竜湯は数字を追われる品目になっている。それは小青竜湯の方が薬価が高いから。生薬の仕入れ値がどんどん上がっている中で、それを低薬価の商品に回していたのではメーカもやっていけないというわけだ。

 つまり医療用漢方をいまの薬価のシステムの中において置くことが問題なのだ。なぜなら生薬は農産物に近いのだから。せめて薬価をもっと引き上げるべきだろう。

 しかし保険適応から外してはならない。今の日本の医療の現状に鑑みると、それは漢方を、日本の伝統医学を捨ててしまうことに等しい。

 それほどまでに事態は切迫している。このままでは漢方は確実になくなってしまう。
 国民に問われているのは「漢方を国民の医療として残すかどうか」という、もっとも根本的なところだ。ここからスタートすることが肝要だ。

 (渡辺賢治『日本人が知らない漢方の力』祥伝社新書 P.208)

 漢方に(そもそも医療や教育といったものに)市場原理主義はなじまない。

 消費者的にふるまえば、いまの安い薬価での医療用漢方を要求しつづけることになる。テレビのコマーシャルを見て、防風通聖散を医療用で処方してもらっている方などはその典型だ。

 しかしそれは、いまのままの漢方のブームは、漢方の消滅につながるのだ。ちょっと視野の射程をのばして、みんなで考える必要がある。漢方を、日本の伝統医学を守っていかなくていいのか。いまだけ、自分だけがよければいいのか。

 まずこういう問題が突きつけられているという認識をもつこと、ここから始めるしかない。

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