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2011年1月28日 (金)

睡眠薬による転倒の原因

睡眠薬によるふらつき・転倒
筋弛緩作用が強いことが原因なのか
それともTmax ? もしくは・・・

CASE 84

70歳 女性 
他科受診:整形 併用薬:セレコックス錠100mg 2T・ムコスタ錠100mg 2T / 2x朝・夕食後

前回の処方:
Rp1) ハルシオン錠0.125mg 1T・デパス錠0.5mg 1T / 1x寝る前

今回の処方:
Rp1) マイスリー錠5mg 1T・デパス錠0.5mg 1T / 1x寝る前

患者のコメント: 「ときどきふらつくことがあると先生に相談した」

患者から得られて情報:
① Drからふらつきの少ないタイプに変えておくと話あり
② 服薬後のトイレや歯磨きなどをしているときにふらつきがある
③ 夜中にトイレでおきたときにふらつきがある

□CASE 84の薬歴
#1 眠剤を服用後にすぐに床に就く
  S)服薬後のトイレや歯磨きなどしているとき、
   夜中にトイレで起きたときにふらつきがある
 O)ふらつきの少ない薬に変更と説明(+)
   ハルシオン → マイスリーへ変更  
 A)中途覚醒時のふらつきは改善しても入眠時のほうは服薬のタイミングが問題
 P)入眠時のふらつきはこの薬でも起こる可能性がある。
    この薬はすぐに効くので、服用後はすぐに床に就くようにしましょう。

   
 
□解説
 患者の訴える‘ふらつきの具体的な症状’にフォーカスする。すると、入眠時と中途覚醒時にふらつきを経験していることがかわかる。

 Drの説明とその処方変更からは、ふらつきの危険因子として‘筋弛緩作用’が浮かび上がる。

 筋弛緩作用の強いハルシオンから弱いマイスリーに変更されれば、中途覚醒時のふらつきは減るかもしれない(同じく筋弛緩作用の強いデパスが残ってはいるが)。しかし入眠時のふらつきは筋弛緩作用の強さによるものではなく、薬剤の血中濃度の立ち上がりの速さ、つまり‘Tmaxの短さ’による。

 であるならば、服用方法の見直しがなければ、入眠時のふらつきが繰り返される可能性は高い。そこで、床に就く直前に服用するようにアドバイスしている。

 
 
□考察
 こんなデータがある。

 藤田茂・鈴木荘太郎(2004). 転倒・転落と薬剤の関係に関する研究 病院管理,41,177-183.

Dsc_0186_3

 結論には「従来、薬剤の血中濃度の持続時間が長い薬剤(半減期の長い薬剤)は、転倒・転落のリスクが高いとされてきた。しかし、本研究では、特にベンゾジアゼピン類の睡眠薬と抗不安薬について、血中濃度が急激に上昇する薬剤(最高血中濃度到達時間の短い薬剤)ほど転倒・転落のリスクが高いことがわかった。・・・」とある。

 ‘筋弛緩作用だけでなく、Tmaxにも注目しなさい’というすばらしい視点である。

 たしかに、この資料を一見すると、筋弛緩作用の強いデパスは、Tmaxの短いハルシオンやマイスリーより転倒しにくくみえる。つまり急激に効くもののほうが転倒リスクが高いと。
 
 しかしこのデータの転倒件数は1錠あたりの発生件数なので、単純には比較できない。薬剤によってふらつきや転倒を引きおこす時間帯が異なると捉えるべきだろう。

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2011年1月21日 (金)

ご案内【医療統計学と疫学研究の基礎】

服薬ケア研究会からのご案内です。

統計学と疫学。いっしょに学んでみませんか。

2/11鹿児島でお会いしましょう。

医療統計学と疫学研究の基礎
~薬のパンフレットを読めるようになろう!~

 我々は日頃、製薬メーカーからもらう薬のパンフレットや、学術誌などに載っている論文などのデータを見慣れているはずですが、その正確な意味をしっかりと理解しているでしょうか?
 たとえば、よく見かける「有意差がある」とは、どういう意味でしょう? なんとなく「効くんだな」と思っていませんか? そもそもその薬は「どの程度」効くのでしょうか? また、同じくよく見かける「95%信頼区間は○○~○○」という記載の意味はちゃんとわかっていますか?
 昨年から始まった服薬ケアの「実践講座」の第二段は、この「データを読む」ための基礎知識を学びます。パンフレットや文献でよく見るグラフのマジック、そして相対リスク減少率のマジック、など、様々な話題に触れていきます。これまで「勉強しなければ・・」と思いつつ、「難しそう・・」と敬遠していたあなたにピッタリの、超入門、基礎講座です。まったく初めての方、歓迎!
 この1 日を経験すると、薬のパンフレットを見る目が変わります!ぜひおいで下さい。

※超入門編のため、内容は初歩的なものになります。
※ご希望が多ければ続編としてその2、その3も開講いたします。

-------------------- * ------------------------------ * -------------------

《 服薬ケア研究会第2 回服薬ケア実践講座開催要項 》

     日本薬剤師研修センター認定研修(3 単位)

日時:平成23 年2 月11 日(祝) 10:00~16:00

場所:鹿児島市勤労者交流センター(よかセンター) 第1会議室 (キャンセ7階)
    〒890-0053 鹿児島市中央町10番地 tel:099-285-0003

内容:医療統計学と疫学研究の基礎

講師:服薬ケア研究会会頭 岡村祐聡 先生

本講座は講義(90 分×3コマ)のみとなります。
演習や発表はありません。

参加費: 服薬ケア研究会会員3,000 円 非会員5,000 円
(※同時入会で参加費は会員料金になります)

募集人数:50 名(参加費入金をもって正式受付となります。)
問合せ先:服薬ケア研究会事務局
〒305-0042 茨城県つくば市下広岡410-78
FAX 03-6368-6058 E-MAIL:jimukyoku@fukuyaku.net

申し込み用紙 : http://www.fukuyaku.net/news/J002kouza.pdf

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2011年1月14日 (金)

黄連解毒湯は冷服する

その方剤の‘寒・熱’はどうなのか?
清熱剤は冷服が基本だ
主な清熱剤を押さえておきたい

CASE 83

35歳 女性 
他科受診:なし 併用薬:なし

処方歴:
Rp1) ツムラ黄連解毒湯エキス顆粒 7.5g/3x毎食前 5日分
  2) レスタミンコーワ軟膏1% 30g

薬歴内容:
#1 ツムラNo.15初回服薬支援
 S) 蕁麻疹にて受診。原因はわからない。
 O) 口内炎もあり、どちらにも効くし、
   授乳中なので漢方を出すと説明あり
 A) 初薬
 P) 蕁麻疹や口内炎のような炎症を鎮める漢方です
   食前に忘れたら食後に服用してください。

翌日患者よりTEL: 「苦くて飲みにくい。なにかいい方法はないか?」

患者から得られた情報:
① お湯に溶かして服用している
② 漢方はすべて温服するものと認識している

□CASE 83の薬歴
#2 ツムラNo.15を冷服する
  S)苦くて飲みにくい。なにかいい方法はないか?
 O) お湯に溶いて温服中    
 A) 黄連解毒湯は清熱剤のため冷服が基本
 P) 冷やす漢方なので、氷などで冷やして飲むことを勧める。
   飲みやすくなるだけでなく、効き目もよくなりますよ。
   
 
□解説
 患者からの電話問い合わせの内容を記載したもの。

 蕁麻疹と口内炎に対して黄連解毒湯の投薬を受けるが、苦くて飲みにくいと相談を受ける。服用法を確認すると「温服」していることが判明。

 CASE 83の患者のように、「漢方薬はすべて温服するものだ」と考えているかたは少なくない。

 しかし黄連解毒湯は、オウゴン・オウレン・オウバクといった寒性の生薬を含む清熱剤であり、「冷服」が基本だ。飲みやすくなるだけでなく、効果的でもある。

 
□考察
 その方剤は寒性なのか熱(温)性なのか。これがわかるだけで服用法の適切なアドバイスができる。

 寒性薬は炎症を去り、興奮を鎮める生薬。その代表格はセッコウだ。これが含まれていれば、その方剤は寒性であるとみなしてよい。冷服が基本だ。
 
 オウゴン、オウレン、オウバク、ダイオウ、サイコ、インチンなども寒性薬だが、方剤自体が寒性になるかどうかは全体のバランスによる。ゆえに主な清熱剤を抑えておくとよいだろう。

 主な清熱剤:黄連解毒湯(15)、大黄牡丹皮湯(33)、白虎加人参湯(34)、小柴胡湯加桔梗石膏(109)、茵蔯蒿湯(135)など

 

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2011年1月 7日 (金)

学びについて その2

学びのプロセスと学びの本質について
そして、キーワード 「時間」
学びは等価交換ではないダイナミックなプロセスだ

内田樹 「下流志向」 (講談社文庫)

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【学びのプロセス】

 まず、学びがあり、その運動に巻き込まれているうちに、「学びの運動に巻き込まれつつあるものとしての主体」という仕方で事後的に学びの主体は成立してくる。私たちは自らの意思で、自己決定によって学びのうちに進むわけではありません。私たちはそのつどすでに学びに対して遅れています。私たちは「すでに学び始めている」という微妙なタイムラグを感じることなしに、学び始めることができないのです。(P.76)

 ‘私たちはそのつどすでに学びに対して遅れています’ 確かにそうだ。わたしにはまだまだわからないことが多い。症例を目の当たりにし、いつの間にか詳しくなっていくこともしばしばある。

 学び始める前のわたしには価値や有用性がわからなくとも、事後的に考量できる。つまり、学ぶ前と後では違う人間になっているわけだ。実務実習ワークショップでの「共に学び、共に変わる」という言葉を思い出した。

【学びの本質】

 自分自身の価値判断をペンディングしなければ、「判断できないことについて判断する」というアクロバシーは演じられない。
 学びは、この瞬間に起動します。なぜなら、自分自身の価値判断を「かっこに入れる」ということが実は学びの本質だからです。 (P.179)

 自分の価値観が正しいとか、すぐに役に立つのかとか、お金にならないとか、そういったものに囚われている限り、学びは発動しない。メンターを得ることもできない。

【学びのキーワード】

 著者は、学びを考える際のキーワードは「時間」である、と述べている。

 知性とは、詮ずるところ、自分自身を時間の流れの中に置いて、自分自身の変化を勘定に入れることです。
 ですから、それを逆にすると、「無知」の定義も得られます。
 無知とは時間の中で自分自身もまた変化するということを勘定に入れることができない思考のことです。(P.182)

 時間意識をもつことが学びの起動に伏流している。わたしたちは市場原理的なイデオロギーのために無時間モデルに慣れすぎているためか、視野の射程が短い。

 重要かつ緊急なものに取り組まない人間はいないが、重要だが緊急度の低いものに取り組み続けている人間は少ない。

 時間意識をもち、視野の射程を伸ばすことで、時間のかかる重要なことにも取り組んでいきたい。 

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