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2010年9月27日 (月)

学生実習 3/11w

 6年制の学生実習は11週と長い。いま3週が過ぎたところ。疲れているだろう(実習生が)。わたしの薬局は指導薬剤師が2名いるので、他の薬局に比べるとずいぶん恵まれていると思う(わたしが)。

 先日、薬歴をテーマに実習をした。具体的には、まず、わたしの服薬支援を聞いてもらって、実際に薬歴を書いてもらう。そして、わたしの記載したものと比べるといった内容だ。

 実習生は大学でPOSの考え方、SOAP形式での記録を習ってきている。わたしの時代は記録の講義なんてまったく無かった。うらやましい限りだ。

 さて、書いたものを見てみると、形式は問題ない。プロブレム(#)にはじまって、S、O、A、Pで記録ができている。でも、内容はもちろんバツだ。じつはちょっとした意地悪をしたからだ。

 症例は授乳中で、小青竜湯( 3x) と葛根湯(屯用)の2剤が処方されている。この患者にわたしは2つの服薬支援をした。つまり、2つのプロブレム(授乳中とマオウ剤)を取り上げた。

 当然、クラスタリングの概念がない実習生は、2つのプロブレムが入り混じったSOAPを書いていた。プロブレムも「授乳中」とひとこと。指導薬剤師の術中に見事にはまっていただきました。

Dsc_0052_2 2人の薬歴を比べる。「全然ちがう」と実習生。それはクラスタリングができているかどうかの違いなんだよと説明して終わろうと思っていた。でも、実習生の薬歴を見るともっと根本的な問題があった。

 Sがいっぱい、Oが処方薬のみ、AがたくさんでPの内容もAの中に、そしてPには「経過観察」とひとこと。う~ん。SOAPのバランスは抜きにして、AとPがね~。

 ところが、大学で

  S) 主訴
  O) 所見
  A) SやOから考えたこと
  P) Aに基づき実行した服薬支援

    (SOAP記載とSOAP思考 参照)

 とちゃんと習っているという。そっくりこのままの内容で(実際は服薬支援が服薬指導)。そして症例ベースで実習に備えていっぱい練習もしてきたと、くやしそうに実習生は口にした。薬局実習の前にあった病院実習で、さきのように指導を受けたとのことだった。

 どちらの形式が、患者のためになるか、働いている薬剤師のためになるかを実習生に考えてもらった。そして大学で習ってきた本来の形式のほうが優れていると実感してもらった。いい勉強になったことだろう。

 実習先の病院では、電子薬歴だったそうだ。もしかしたら、申し送り項目をつくるためにAとPをいっしょに記載するスタイルをとっているのかもしれない。もしそうなら、道具に振り回されている。電子薬歴のメーカーに改善を求めるべきだろう。

 薬歴の記載形式はSOAP形式が主流ではあるが、1つではない。実習先が他の形式を採用しているなら、その形式で指導すればいいと思う。ただ、SOAP形式で教えるならば、指導薬剤師も勉強して正しいSOAP形式を教えてあげてほしいと思う。

 写真はハロウィン用に購入した「ハロウィン6号」。

「なんで6なの~」と子供に聞かれて困ってしまったが、「かわいい~」と評判がいい。手の届かないところにおかねば。

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2010年9月24日 (金)

NSAIDsの禁忌「重篤な腎障害」とは?

NSAIDsの禁忌「重篤な腎障害のある患者」
この対象はどの状態なのか?
COX-2選択的阻害薬も含めて考える

CASE 73

80歳 女性<CASE 53の患者>
薬歴より、S-Cr:1.8、eGFR:21

処方内容:
1)コメリアンコーワ錠100mg 3T・ムコスタ錠100mg 3T / 3x毎食後 
2) メバロチン錠5mg 1T・ブロプレス錠8mg 1T・タケプロンOD15mg 1T / 1x朝食後 
3) クレメジン細粒 6g / 3x毎食間

Rp1) 2) 3) 14日分

お薬手帳より:
 他科:整形外科
 併用薬:セレコックス錠100mg 2T / 2x朝・夕食後 14日分
      ゼポラスパップ 21枚

患者のコメント:
「透析にならないように、がんばってこれ(クレメジン)を飲んでるよ」

患者から得られた情報:
① ひざが痛いので整形外科を受診した
② 胃が悪くなりそうだから、痛み止めは外出のときに1日1回にしている
   

□CASE 73の薬歴
#1 透析導入の引き金にならないように痛み止めを控える
  S) 透析にならないように、がんばってクレメジンを飲んでるよ
 O) 他科よりセレコックスの処方あり
    処方通りではなく、外出時に1T/day服用中(胃が心配のため)
 A) 保存期腎不全ではNSAIDsは禁忌
 P) 痛み止めは胃より腎臓が心配です。
   この痛み止めが引き金になって透析になることも考えられる。
   痛み止めは飲まずにシップで対応しましょう。
   

□解説
 CASE 53で紹介した患者さん。(患者の)父のように透析にならないようにと、「仕方がない」と、がんばってクレメジンを飲んでいる。服用状況はNPだ。

 「がんばってますね~」と応対しながら、お薬手帳をひらくと併用薬の記載が。
 
 せっかく透析にならないようにと、クレメジンで透析導入までの期間を引き延ばそうとしているのに、NSAIDsは透析導入の引き金になりかねない。PGの合成阻害により腎血流が低下し、腎機能が悪化するためだ。COX‐2選択的阻害薬も、リスクは他のNSAIDsと変わらない。

 患者が胃を心配して、最小限の服用にとどめていたことは幸いだった。

□考察
 NSAIDsの禁忌「重篤な腎障害のある患者」は保存期腎不全を指している。透析になってしまったら禁忌ではない。常用量を使っても問題はない。透析にならないように透析前の状態のかたに禁忌としていると解釈すればいい。

 やむを得ず使用するとしても、半減期の短いものを選ぶべきだ(CASE 20参照)。

 COX-2選択的阻害薬には当初、「痛みや炎症を抑えるけれど、胃や腎臓にはやさしい」ことが期待されていた。 しかし通常、炎症時に発現するCOX-2は、腎臓では常時発現しているといわれている。であれば、やはり腎障害に関しては従来のNSAIDsと同等のリスクと考えてよいだろう。現に、アステラスのMRも「胃にやさしい痛み止め」のPRしかしていない。

 COX-2理論は胃では使えても、腎臓では通用しない。

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2010年9月20日 (月)

東京出張

 東京出張。時間の都合で前日入りする。

Dsc_0044 土曜日の夜。メーカー時代の先輩おふたりと新橋の居酒屋へ。懐かしい。8年ぶり。現在はわたしを含めて3人とも、最初のメーカーには所属していなかった。

 全員が口をそろえて「みんな、あの頃と変わらないね」と。そして、楽しかった。MR時代の雰囲気がよみがえっていた。

 お酒が抜けて、感慨にふける。自分はとても変わった。なんでもできると思っていた20代ではないし、環境も変化している。なにより、考え方がいちばん変わった。きっと人生への向き合い方も変わっている。

 先輩たちも会社や住むところだけでなく、きっと大きく変わっているんだろう。こんなこと面と向かって言ったら怒られるな。きっと。

 なんだか元気が出てきた。しばらく補気剤はいらないな。

 日曜日。服薬ケア研究所が主催する「服薬ケアセミナー 新・服薬ケア概論」に参加した。

 平成17年にはじめて岡村先生の講義を受けてから5年。やっとその理論が理解できつつある(気がする)。 実践できなければ意味がないので、あとは意識して取り組むしかない。

Dsc_0045_2  服薬ケアに触れるたびに、自分に足りないものが少しずつ見えてくる。見ないようにすることもできるし、直視することもできる。結局、それは自分自身で選択していくことなのだろう。

 

 せっかくの東京なので東京タワーでも。

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2010年9月17日 (金)

尿閉リスクを回避する

α1遮断薬と抗コリン薬の併用
尿閉のリスク
腎陽虚には八味地黄丸

CASE 72

70歳 男性<CASE 46の患者>
他科受診:なし  併用薬:なし
SE歴:麻黄湯→尿閉

前回の処方:
1)アムロジン錠5mg 1T・オルメテック錠20mg 1T / 1x朝食後 
2) ユリーフ錠4mg 2T・プロスタール錠25mg 2T・セルベックスカプセル50mg 2P/2x朝・夕食後
3) タケプロンOD15mg 1T / 1x夕食後

今回の処方:
4)アムロジン錠5mg 1T・オルメテック錠40mg 1T / 1x朝食後 
2) Do
3) Do
5) バップフォー錠20mg 1T / 1x夕食後

調剤時の患者とのやりとり:
(薬剤師)膀胱の薬で尿閉になるリスクがあることを説明
(患者) 尿閉だけはもうイヤだ

疑義照会:
(内容)麻黄湯にて尿閉歴(+)、バップフォーでも可能性大
(回答)DrよりQ:夜間頻尿6~7回でQOL低下、BP↑
             代替薬は何がいいだろうか?
    Ans    :八味地黄丸を提案
 Rp5)→6)へ変更となる
 Rp6) ツムラ八味地黄丸エキス顆粒 5g / 2x朝・夕食前
   

□CASE 72の薬歴
#1 尿閉リスクを回避する
  S) 尿閉だけはもうイヤだ
 O) 麻黄湯にて尿閉歴(+)
 A) バップフォーの抗コリン作用で尿閉リスク大
 P) 疑義照会にて八味地黄丸へ変更
 R) ○○さんがいて良かった(笑)

#2 ツムラNo.7による胃障害を回避しつつ継続する
 S) 夜間頻尿6~7回
 O) ツムラNo.7追加
 A) 地黄含有のため空腹時不適
 P) 腎虚という夜間頻尿を引き起こす状態を改善する薬
   食前となっているが、胃にきやすいので、
   しばらく続けられるように食後で続けましょう。

□解説
 まずは尿閉回避について。Drは、夜間頻尿→OAB→バップフォーと考えたようだ。α1遮断薬と抗コリン薬の併用は、たしかによく見られるようになった処方ではある(CASE 60参照)。

 しかし、患者は麻黄湯で尿閉を起こしたことがある。その患者にバップフォーは怖い。

 疑義照会を行うと、患者の状況の説明と代替薬の相談があった。処方権が舞い込んできたようなものだ。こういうときはやはり緊張する。だが、前もって代替案は立ててある。だからこそ、自信を持って疑義照会が行えるわけだ。

 夜間頻尿は漢方でいうところの‘腎陽虚’の状態だ。腎虚かつ陽虚。昼は陽があるから補えるが、夜は陰が中心なために夜間頻尿がおこる。腎陽虚に用いる補腎剤といえば、八味地黄丸だ。

 八味地黄丸の主薬は、もちろん地黄だ。必ず食後に服用したい(CASE 22参照)。

□考察
 この患者にはCASE 46で迷惑をかけた。同じ轍を踏むわけにはいかない。いつもそう思っていた。ピッキング時にバップフォーを手にして、すぐに患者のもとへ行き、疑義照会のための時間をもらった。

 「○○さんがいて良かった(笑)」 この一言でわたしも救われた。

 あとは八味地黄丸が効いてくれるのを祈るのみだ。

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2010年9月13日 (月)

娘の決断とノスタルジー

 9月12日(日) AM7:30 家族でプールに出かける。

 娘の水泳の記録会。よくがんばっていた。ほんとうに泳ぎがきれいになったな~と感心。しかし、今の小学生は忙しい。習い事に部活。ぜんぶ本人が好きでやっているからたいへんだ。

Dsc_0031

 「バタフライができるようになったら、水泳はやめる」

 スイマーだったパパからするともったいない気もするが、目標に向かう姿勢と決断しようとする意志はすばらしい。

 時間は有限だ。30代になると強く感じるようになった。手に入るものと入らないもの。実現できるものとできないもの。そういうものがわかるようになってくる。自己制限だといわれるかもしれないが、いろいろなものを見極め、考えたうえで、時間やお金をかけていきたい。

 記録会には、わたしも保護者枠でリレーに参加。ひさしぶりに全力で泳いだ。距離が25Mだったので、相手との距離が縮まるわけでも開くわけでもなく、とにかく、あっという間だった。

 あと10歳若ければ・・・。たった25Mでもうぐったり。ただ、目的は果たせた。一生懸命泳いでいる姿を娘に見せる。これにまさる教育などありはしない。

 最近、趣味について考えている。スポーツがホビーではないのであれば、わたしにとって水泳な何にあたるのか?(サッカーは道楽として楽しんでいる) 月に1度泳ぐ程度。健康のためという意識はないし、そうなるとも思えない。答えは、たぶんノスタルジーだ。

 物心ついたときから高校まで水泳一筋。思い出も水泳の仲間のものばかり。だから、ノスタルジーを求めてプールに行くんだろう。そして「今だったら、こんな練習をして、もっと速くなれたんだろうな~」とか「一度でいいから、表彰台のいちばん高いところに立ちたかったな~」なんて考えたりしてしまうわけだ。

 娘が水泳をやめる。それは娘の決断であり、わたしもひとりの人間として尊重すべきことだ。娘に昔の夢を託すようなら、わたしはひとりの人間ではなく、いわゆる親というものになってしまう。わたしは今の夢を追い、娘も娘の夢を追えばいいんだと思う。

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2010年9月10日 (金)

ジギタリス中毒

ハイリスク薬「ジゴキシン」
ジゴキシンによる中毒
そのリスクファクターについて

CASE 71

90歳
他科受診:なし  併用薬:なし

処方内容:
1)ダイアート錠30mg 1T・ハーフジゴキシンKY錠0.125mg 1T・タナトリル錠5mg 1T / 1x朝食後 
2) コメリアンコーワ錠50mg 3T・ムコスタ錠100mg 3T・マグミット錠250mg 3T / 3x毎食後

 Rp1) 2) 14日分 

患者(の息子)のコメント:
「この暑さだし、少し食欲落ちてるかな。先生からは熱中症に気をつけるようにと」

□CASE 71の薬歴
#1 ジギタリス中毒のリスク(+)
  S) 暑さで食欲↓
 O) 90歳、利尿剤併用
 A) ジギタリス中毒のリスク(+)
 P) 食事がとれない、吐き気、頭痛、めまい、視覚異常などが
   見られるときは薬の中毒の恐れがあるので、すぐに受診を。

□解説
 心不全やレートコントロールに用いられるジゴキシン。もっとも注意すべき副作用は中毒だ。

 
 最大のリスクファクターは腎機能低下である。患者は90歳で潜在的に低下している可能性が高い。

 
 次に注意を払うべきは低カリウム血症だ。低カリウム血症になると、ジゴキシンの作用が増強され、中毒を起こしやすくなる。利尿剤の併用、食事摂取量の減少、下痢などによる脱水には、特に注意が必要となる。

 CASE 71では、加齢による腎機能の低下と利尿剤の併用(O情報)にくわえ、食事摂取量の減少にフォーカス(S情報)した。その結果、中毒のリスクがあると考え(A)、初期症状を見逃さないように服薬支援を行っている(P)。

□考察
 ジゴキシンを高齢者が服用するという時点で、すでに中毒を想定しておいたほうがいい。

 中毒のリスクを減らすために、高齢者には0.125mg/dayまでとしたい。それ以上の使用は、疑義照会の対象としている。

 ジギタリス中毒の主症状は徐脈や不整脈といったものだが、薬局窓口ではその初期症状である吐き気や食欲不振、頭痛、めまい、視覚異常(黄視、複視)といったところで気づいてもらえるように支援していく必要があるだろう。

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2010年9月 6日 (月)

趣味あれこれ

 日曜日、道楽サッカーの試合のため阿蘇へ。日差しは強いが、下界とはあきらかに気温が違う。涼しい。サッカー日和だ。

Dsc_0020 さて、ゲームは3-2で勝利。ワン・ツーで抜け出す。トラップしてすぐのトォーキックシュートをゴールに突き刺す。決勝点。うまくキーパーにタイミングを読ませなかったようだ。

 「巧遅は拙速に如かずシュート」と名付けよう。

 試合後はせっかくの阿蘇なので、なじみの温泉へ。気分が良いのもあって、露天風呂で初対面のおじさんと世間話。なぜか話題は、定年後そして趣味へ。

 おじさん曰く、「スポーツは趣味にはなりえない。趣味は一人でできるものがベストだ」と。さらに「読書だけではつまらない」とも。定年を迎えたばかりの知らないおじさんの話は妙に説得力がある。

 う~ん。このままではわたしも将来は無趣味まっしぐらか? 

 最近、投薬の際によく感じることがある。このかたは健康が趣味なんではないだろうか? と。「もともと健康は手段であって目的ではない」という元も子もない話をしたいわけではない。検査値にふりまわされている姿にそう感じるだけだ。

 それは、わたしたちがいつも自分の状態を解釈しようとするからである。じぶんがどういうカテゴリーに入るのか、それが気になってしかたがないからである。 (中略)  いわゆる≪正常値≫というスケール。わたしたちはこのスケールを通してしかじぶんの体調を明確に捉えることができなくなっている。そしてこの≪正常値≫をどれだけ逸脱しているかによって、わたしたちは「要観察」「要指導」「要治療」と規定される。じぶんの置かれた状態をどのように理解し、どのように処置するかの道筋を、わたしたちはもはやじぶんでは設定できなくなっている。 (鷲田清一「悲鳴をあげる身体」PHP新書)

 もちろん、検査値をちゃんと理解しているかたもいる。しかし意味もわからない数字を見て、一喜一憂しているかたが非常に多い。薬剤師の守備範囲を超えるかもしれないが、なんらかのアドバイスをしていきたい。

Dsc_0022_3 温泉あがりにはやっぱりこれ。

 大人になると牛乳を飲まなくなったし、コーヒーはブラックで飲むのに、温泉のあとはコーヒーではなくてコーヒー牛乳が欲しくなるのはなぜだろう?

 健康のためでないことはまちがいない。

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2010年9月 3日 (金)

世界は日本サッカーをどう報じたか

あの興奮を覚えていますか? 日本中が熱狂した南アフリカワールドカップ。日本の戦いを世界のメディアをどう報じたのか? そこから何が見出せるだろうか?

木崎伸也 「世界は日本サッカーをどう報じたか」 ベスト新書

世界は日本サッカーをどう報じたか

世界は日本サッカーをどう報じたか

価格:760円(税込、送料別)

 【価値観】

 「ブラジルは必然と言い、ドイツは偶然と言う。(p.79)」

 カメルーン戦での本田のゴール。ドイツでは偶然と報じられ、ブラジルでは必然と賞賛された。国によって文化やメンタリティが異なる。当然、視点が違う。ゆえに評価が変わる。

 これは個人のレベルでも同じだ。つまり価値観の違い。この前提はどんな分野や職種でも理解すべきことだと思う。

【規律の反対概念】

 「規律はあるが、アイデアない―。(p.91)」

 著者は「規律」の反対概念としての「アドリブ力」がポイントだと説く。さらに「日本の選手は、相手を見てプレーしていないことが多い」という風間八宏氏のコメントを紹介している。

 これもわれわれの業務に置き換えても参考になる。

【決定力の定義】

 「日本は決定力が低いのではない。決定力の本質を理解しようとする意欲と、問題を解決しようとする本気度がまだ足りないのだ。(p.122) 」

 決定力の定義は日本とサッカー大国において差がある。定義されていないものは存在しないに等しい。定義、すなわち著者のいう「自覚されていない問題」を自覚することから始める必要がある。

 足りない能力を自覚し、定義する。そこから成長は始まる。

【自信】

 「未踏の領域に足を踏み入れたときこそ、『自分を信じる力』が問われる。(p.170)」

 「どう見られたかを気にしすぎて、自分たちの美学とスタイルの追求が疎かになっては本末転倒だ。美学とスタイルは、自分たちで決める。(p.171)」

 日本人は他人の評価を気にしすぎる。それに対して、もっとも必要なものは‘自信’かもしれない。自信があれば自分で考えることがきっとできる。それがアドリブ力へとつながるのだろう。

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