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2010年8月30日 (月)

サッカーは趣味?

 雲は遠くの低いほうにモクモクとあって、空の上のほうは抜けるような水色。そして芝生のグラウンド。昨日の日曜日は視覚的には最高の条件だった。最大の敵は照りつける陽射し。

 サッカーの60分ゲームを2試合こなす。1勝1敗。ここまで今季、6戦で3勝3敗で決して悪くない。だが、勝敗はあまり関係ない。もっと若いころは、勝敗や得点に拘っていたけれども、今はサッカーをすることが純粋に楽しい。翌日、翌々日と筋肉痛に襲われることがわかっていても・・・。

 「趣味のサッカーだからね」と仲間もいう。そういえば、このブログのプロフィールにも、趣味:サッカー、水泳、読書と書いている。でも、そもそもスポーツって趣味なのだろうか。

 趣味をホビーと訳すと、スポーツや健康のための行為は含まれないときいたことがある(もっとも、わたしのサッカーの場合は、単発的で激しいので健康には悪そうだが・・・)。

 ウィキペディアで「趣味」を調べると

 

趣味(しゅみ)は、以下の二つの意味を持つ。

  1. 人間が自由時間(生理的必要時間と労働時間を除いた時間、余暇)に、好んで習慣的に繰り返しおこなう事柄やその対象のこと。道楽ないしホビー(英:hobby)。
  2. 物の持つ味わい・おもむき(情趣)を指し、それを観賞しうる能力(美しいものや面白いものについての好みや嗜好)のこと(英:taste)。調度品など品物を選定する場合の美意識や審美眼などに対して「趣味がよい/わるい」などと評価する時の趣味はこちらの意味である。

 なるほど、これから、わたしのサッカーは趣味(ホビー)ではなく、道楽と言えばいいわけだ。趣味は読書とこのブログということにしよう。

 しかし道楽も大変だ。まずは11人集めること。社会人の道楽サッカーではこれがいちばんたいへん。つぎにアフターケア。わたしの場合は温泉に補中益気湯。

 補気剤といえば、四君子湯、六君子湯、補中益気湯。ふだん疲れたときは六君子湯レベルで充分。試合のあとは、もうなんにもしたくないくらいに疲労が強いから、補中益気湯レベルが要る。

 ぐたっとなって漢方を飲んでる姿を見て、「もう(サッカーを)やめたら?」とあきれながら妻がいう。

 なるほどやっぱり道楽かな? とあらためて思う。

 

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2010年8月27日 (金)

イトリゾール - リピトール

CYPを介する相互作用の考え方
阻害剤と基質の関係、そして阻害剤の用量
CYP3A4阻害剤‘イトリソール’

CASE 70

74歳女性 
他科受診:なし 併用薬:なし

処方内容:
Rp1)ドグマチール錠50mg 2T・シグマート錠5mg 2T / 2x朝・夕食後 28日分
 2) バイアスピリン錠100mg 1T / 1x朝食後 28日分
 3) リピトール錠5mg 1T / 1x夕食後 28日分
  4) ヘルベッサーRカプセル100mg 1C / 1x就寝前 28日分
 5) イトリゾールカプセル50mg 8C / 2x朝・夕食直後 7日分

患者のコメント:
「爪の水虫が厚くなって治らないから相談した」

疑義照会:
(内容)リピトールとイトリゾールの併用で横紋筋融解症のリスクが高まる。
    リポバス、リピトール以外のスタチンを提案
(回答)Rp3)→6)へ変更
    Rp6) メバロチン錠10mg 1T / 1x夕食後 28日分

□CASE 70の薬歴
#1 イトリゾールには併用注意が多いことを認識してもらう
  S) 爪の水虫が厚くなって治らないから相談した
 O) イトリゾールのパルス療法開始
   疑義照会にてリピトール→メバロチン
 A) イトリゾールは併用注意が多いとの認識が必要
 P) 爪の薬は1週服用で3週お休み。お休みの間も飲み合わせの注意が必要。
   疑義照会の内容を説明。他科にかかる場合は必ず飲んでいる薬を伝えること。
   
  
□解説
 イトリゾールとリピトールは併用注意だ。同系統のリポバスは併用禁忌であり、どちらもイトリゾールのCYP3A4阻害作用に起因している。ちなみにイトリゾール‐リポバスではAUCが10~20倍にもなり、実際に横紋筋融解症も起きている。

 リピトールのIF(併用注意とその理由)をのぞくと、

 【イトラコナゾール】(外国人データ)
対象:健康成人10例(男性5例、女性5例)〔21~35歳〕
方法:イトラコナゾール(200 mg)あるいはプラセボを1日1回、4日間経口投与し、4日目に本剤40 mgを経口投与後、さらに投与後24時間にイトラコナゾール(200 mg)あるいはプラセボを経口投与

結果:併用により本剤のAUC0 - 72 hおよび消失半減期(t1 / 2)がそれぞれ3 . 2倍増加および2 . 9倍遅延(p<0 . 001)したが、Cmaxに影響は認められなかった。一方、併用によりM- 2のCmaxおよびAUC0-72hが対照群のそれぞれ約1/6および2/5に減少した(p<0.01)。また、HMG-CoA還元酵素阻害活性体のAUC0 - 72 hは1 . 6倍上昇した(p<0 . 001)。イトラコナゾールによる本剤の初回通過効果阻害により、血漿中主代謝物であるM- 2濃度が減少し、未変化体濃度が上昇したと考えられた。

 
 
 とある。パルス療法では、一時的にだが、阻害剤であるイトリゾールの用量が400mg/dayになるわけだから、もっと多く見積もる必要がある。さらに代替薬も多数ある。当然、疑義照会を行う。

 イトリゾールは飲み合わせに気をつけないといけない薬がたくさんある。パルスなら休薬期間も気を付けないといけない。患者に認識してもらうために疑義照会の内容をネタとした。

□考察
 リピトールの併用注意の欄には、シクロスポリン・イトラコナゾール・クラリスロマイシンといった薬が並んでいる。
 
 ネオーラル併用に関しては、わたしは限りなく併用禁忌に近いと考えている(CASE 35参照)。

 本題のイトリゾール併用は、スタチンの代替薬がいくらでもある。特に、パルス療法では疑義照会でよいだろう。

 では、クラリス(クラリシッド)はどうだろうか。添付文書にはCmax:+55.9%、AUC:+81.8%とある。しかしIFをのぞくと、阻害剤であるクラリスの用量は1000mg/dayと通常の2.5倍だ。ランサップ800の場合だけ、気を付けておけば充分だろう。

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2010年8月23日 (月)

ぎっくり腰と八味地黄丸

 ぎっくり腰全快。1週間かかった。ただ椅子から立ち上がっただけで、何も持ったわけでもないのに・・・。

 わかります? あの不安定感。力が入らずどうにもできないあの感覚。お世話になりました腰痛ベルトにシップ、そして八味地黄丸。

 ぎっくり腰は腎虚の状態だとなりやすい。高齢者がよくなる状態。更年期などの生理的なもののほかに、疲労などが原因で腎のバランスが崩れ、弱くなることもある。腎虚になると筋肉と神経のバランスがとれなくなるので、ぎっくり腰や椎間板ヘルニアになったりするわけだ。

 わたしの漢方の先生によれば、「腎虚は怖くない。誰でもなる。若い人は1日で回復するが、歳をとると回復が遅い」そうだ。歳ということですか・・・。

 足腰に力が入らない場合の第一選択薬、補腎剤、八味地黄丸。腎と腰は密接な関係なのだ。

 補足:ほてり・のぼせのあるかたは八味地黄丸ではなく、六味丸が適。

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2010年8月20日 (金)

ルボックス ‐ テオドール

CYPを介する相互作用の考え方
阻害剤と基質の関係、そして阻害剤の用量
CYP1A2阻害剤‘ルボックス(デプロメール)’

CASE 69

80歳女性 
他科受診:精神科  
併用薬:アリセプト錠5mg 1T/1x朝食後、ルボックス錠25mg 2T/2x朝・就寝前  35日分

処方内容:
Rp1)テオドール錠200mg 2T / 2x朝・夕食後 7日分
 2) シングレア錠10mg 1T / 1x就寝前 7日分

患者のコメント:
「夜中に苦しくなる。喘息だろうといわれた」

疑義照会:
(内容)他科にてルボックスを服用中。テオドールを半量に減量することを提案
(回答)Rp1)→4)へ変更
    Rp4) テオドール錠100mg 2T / 2x朝・夕食後 7日分

□CASE 69の薬歴
#1 精神科の薬に変更があったときには申し出る
  S) 夜中に苦しくなる。喘息だろうといわれた。
 O) ルボックスを50mg服用のため、
   疑義照会にてテオドールを400mg/日→200mg/日へ減量
 A) ルボックスが増量となれば、さらにテオドールを減量する必要があるし,
   処方変更となれば効果不足も考えられる
 P) 喘息の薬は精神科の薬に影響を受けるので、
   精神科の薬が変更になったときは必ず教えてください。
  

□解説
 ルボックスは強力なCYP1A2阻害剤である(厳密には他の分子種も阻害する)。併用禁忌の他にCYP絡みの併用注意も多い。そしてテオドールはTDMを必要とする基質薬剤。いかにも危険な組み合わせだ。

 ルボックスの添付文書によると「テオフィリンのクリアランスを1/3に低下させることがあるので、テオフィリンの用量を1/3に減ずるなど、注意して投与すること。なお、併用により、めまい、傾眠、不整脈等があらわれたとの報告がある」とある。

 ところが単純に1/3にすればいいというわけでもないらしい。‘日経DIクイズ(7) ’によると

 フルボキサミンが50mgなら、テオフィリンの血中濃度は約2倍
 フルボキサミンが100mgなら、テオフィリンの血中濃度は約3倍

 となるらしい。なるほどCYP阻害剤の用量が変われば、基質薬剤の血中濃度の上昇率も変化するわけだ。

 これを踏まえ疑義照会を行う。副作用回避だけでなく、効果も期待できるだろう。さらに、疑義照会の結果をO情報とし、今後を考え(A)、相互作用への意識付けを患者に行うことにした(P)。

□考察
 CYPを介する相互作用は次のステップで考えている。

 まず、阻害剤と基剤の関係にあるか。
 次に、阻害剤の用量が臨床上影響のあるものなのかどうか。
 最後に、相互作用による副作用の具体的な回避策を考える。
 
 疑義照会をするか否かは、‘組み合わせとCYP阻害剤の用量’ これがポイントになりそうだ。

 ~参考~
 <CYP1A2阻害剤が関与する併用禁忌>

 
 シプロキサン(阻害剤)⇔ テルネリン(基質)⇔ ルボックス(阻害剤)⇔ ロゼレム(基質)

 *隣合わせのもののみが併用禁忌

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2010年8月15日 (日)

日傘の進化

 阪神百貨店に妻と買い物に出かけた。

 妻は日傘が欲しいと。もう15年も使っているという。それに「白色なのに日傘として大丈夫なの?」と思ったらしい(当時はなんとも思わなかったのかな?)。

 傘を選ぶ。デザイン(色を含む)と価格以外に判断基準はないだろうと考えていた。なぜなら、 傘は進化しているようにはとても見えないからだ。傘は進化しきった最終形態、つまりみんなが満足してしまったアイテムの1つと思っていた。

 しかし日傘の分野は性能面で進化していて、UVカット機能付きのものが登場していた。さらにUVカット99%以上のものは‘遮光傘’の呼び名が与えられている。

 結局、黒のUVカット90%以上のものを購入した。遮光傘のデザインのよいものは少し値が張るからだ。まあ、白に比べれば黒のほうが機能はよいし、紫外線を90%もカットしてくれるなら充分だろう(もちろん今までと比べて。評価なんてみんな相対的なものなのだから)。

 それにしても、日傘いっぽんにも専門的な?(基本的な?)説明がある。さすがデパート。郊外の大型店とはちょっと違うなと感じた(ふと、ドラックストアが思い浮かんだ)。

F1000041

 さて、わたしもいい買い物をした。

ひさしぶりに満足の一品。

 この表情、このコミカルな動き。

さあ、どこに飾ろうかな、  ブリキ・キャット。

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2010年8月13日 (金)

メトホルミンの用法

歴史に耐え、再び檜舞台に戻ってきたメトホルミン
高用量、合剤とその勢力を拡大しつつある
しかし用法・用量についてはまだよくわからない

CASE 68

63歳男性 
他科受診:なし  併用薬:なし

処方内容:
Rp1)メデット錠250mg 2T / 2x朝・夕食後 14日分
 2) アマリール錠3mg 1T / 1x朝食後 28日分
  3) レンドルミン錠0.25mg 1T / 1x就寝前 28日分

患者のコメント:
「夕食後の薬はつい忘れちゃうんだよね。朝はかったり飲むんだけど…」

患者から得られた情報:
①血糖コントロール不良、HbA1c:7.8%
②メデットは残薬があるため、14日分でよい
③レンドルミンは飲まないと眠れないので毎日服用している

薬歴から得られた情報:
①糖尿病治療をはじめて5年になる
②アマリールが徐々に増えていが、大きな処方変化はない
③低血糖などの副作用の経験はないが、メデットの残薬調整が時々ある

□CASE 68の薬歴
#1 夕食後のメデットのリカバリーについて
  S) 夕食後の薬はつい忘れちゃうんだよね。朝はかったり飲むんだけど…。
 O) 血糖コントロール不良、HbA1c:7.8%
   メデットは残薬のため、14日分
   レンドルミンは毎日服用
 A) 夕食後のメデットの飲み忘れ時の対応ができれば、
   血糖コントロールももう少しよくなるだろう
 P) メデットはアマリールと違って必ずしも食後でなくても大丈夫。
   夕食後に忘れてしまったときは、寝る前にレンドルミンと一緒に服用OK。
 R) 寝る前でもいいんなら、飲めるよ。
  

□解説
 飲み忘れたときの対応。わたしは薬歴上ではリカバリーと表現している。この言葉が適切かどうかはわからない。‘回復’の意味で使われることが多いようだが、わたしは‘取り戻す’という意味で使っている。なにか適切な言葉があれば教えてほしい。

 今回のケースは、夕食後のメデットの服用状況が良くなく、血糖コントロールも良くない症例だ。当然、夕食後のメデットを飲んでもらうために思考を開始する。

 メデットのくすりのしおりには「飲み忘れた場合は、1回飛ばして次の服用時間から通常どおり飲んでください。絶対に2回分を一度に飲んではいけません」と記載されている。

 しかしメデットは、その主作用である肝臓での糖新生を効率よく抑制するために、寝る前に750mgを1回で服用することもある。

 さらに、わたしが愛用する‘患者ケアのための薬学管理ハンドブック’にも

 ビグアナイド(BG)薬の服薬指導例

飲み忘れたとき:飲み忘れに気づいても服用しない。次の服用時間に決められた用量を服用する(2回分を一度に服用しない)
夜寝る前に気がついたときはそのときに服用してもよい

 との記載がある。さすが!頼りになる。

□考察
 メトホルミンの用法・用量には疑問が多い。

 メトグルコの登場で用量不足の問題は解決されつつある。わからないのはその用法だ。

 先週、登場したメタクト配合錠では、メトホルミン500mgを朝1回で服用することになる。250mgを1日2回で服用しても、500mgを1日1回で服用しても、HbA1cの推移に変化がないデータをその根拠としている。さらにメトホルミンは徐放錠でもない。

 であるならば、1日2~3回に分けて服用させる意味はあるのだろうか。

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