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2010年7月16日 (金)

ゾビラックス? バルトレックス?

ゾビラックス(400) 6T / 3x毎食後
この処方がきたら、どう考えます?
疑義照会はしましたが・・・

CASE 65

34歳男性 
他科受診:なし  併用薬:なし

処方内容:
Rp1)タガメット錠200mg 2T・ノイロトロピンル錠4単位 4T / 2x朝・夕食後 14日分
    2)ゾビラックス錠400mg 6T / 3x毎食後 7日分
   3) ロキソニン錠60mg 1T / 1x疼痛時 10回分

患者のコメント:
「虫にさされたかな~と思っていたら帯状疱疹だった」
「病院にいく暇もどうせなかったけど」

患者から得られた情報:
① 腎機能低下なし
② 胃症状なし
③ 営業マンで最近は疲れがたまっていた

疑義照会:
(内容)ゾビラックス(400) 6T / 3x はバルトレックス(500)ではないか?
(回答)バルトレックスでもいいですよ
        Rp2)→Rp4) バルトレックス錠500mg 6T / 3x毎食後 へ変更

□CASE 65の薬歴
#1 バルトレックス-タガメット併用は減量しなくても大丈夫だろう
  S) 虫にさされたかな~と思っていたら帯状疱疹だった
 O) バルトレックス、タガメット処方
    34歳、腎機能低下(-)
 A) 尿細管の競合的分泌阻害でバルトレックスのAUC↑となるが
    27%程度で年齢等からNPだろう
 P) バルトレックスが原因のウイルスに対して、他の薬は帯状疱疹の痛みや
    帯状疱疹後疼痛の予防のために出ているのでしっかり服用を。
    吐き気やボッーとなるようなら、申し出てください。
  

□解説
 患者はわたしと同い年。かなりお疲れの様子だった。若いし、腎臓も全く問題がない。ゾビラックス(400)6T/3xはバルトレックスの間違いだろう。そう思ってすぐ疑義照会をした。

 バルトレックスへ変更となり処方監査を改めて行うとタガメットがある。有名な適応外処方だ。帯状疱疹の急性期の疼痛緩和や帯状疱疹後疼痛の予防が期待できる。またタガメットはCYP非特異的阻害剤かつOCTで腎排泄される薬剤で相互作用が多い。抗ウイルス剤は腎排泄だからCYPは関係ないなと添付文書を眺めると、尿細管分泌阻害でバルトレックスのAUCが27%上昇するとある。

バルトレックスの相互作用
(2)併用注意とその理由
2. 薬剤名等シメチジン

臨床症状・措置方法
本剤の活性代謝物のアシクロビルの排泄が抑制され、アシクロビルのAUCが27%増加するとの報告がある。注)

機序・危険因子
シメチジンは尿細管分泌を阻害するため、活性代謝物のアシクロビルの腎排泄が抑制されるとの報告がある。

注)特に腎機能低下の可能性がある患者(高齢者等)には慎重に投与すること。

 ちなみにタガメットの添付文書にはバルトレックスとの併用注意の記載はない。バルトレックスのIFには「海外における薬物動態試験でプロベネシドおよびシメチジンを併用した場合、活性代謝物のアシクロビルのAUCおよびCmaxが上昇するとの報告があることから設定した」とある。

 AUCの30%程度の上昇であれば、有効域の狭いTDMを必要とするような薬剤を除いて、臨床上問題となることは少ない。しかし高齢者での両剤の併用は、想像以上のAUC増加から精神神経系副作用につながる恐れがあるだろう。

□考察
 「バルトレックスでもいいですよ」のDrの回答が気になった。バルトレックス‐タガメットの相互作用を想定したうえでの処方だったのかもしれない。そうならば、なんて意味のない行為だったのだろう。

 落ち込んでも仕方がないと、処方医を訪ねてみた。返答はまったく違う視点のものだった。

 「もう枯れかかってたからね。フルドーズでなくてもいいかなっと。電話もらって、まあ若いからフルドーズでもいいか~と思っただけですよ」

 もう完全なわたしの一人相撲。患者の疾患の状態。この視点はまったくなかった。わたしがフォーカスしていない患者のコメントに「病院にいく暇もどうせなかったけど」がある。つまりしばらく日数が経っていたのだろう。

 
 抗ウイルス剤は腎排泄型の薬剤で、高齢者では精神神経系の副作用が出やすい。タミフル、シンメトレル、アシクロビル(ゾビラックス・バルトレックス)全部そうだ。ならば症状に応じて用量を減ずるのは当然だろう。

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