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2010年3月26日 (金)

本当の肝機能

禁忌「重篤な肝障害のある患者」
どんな状態? 何を指標にする?
本当の肝機能とは?

CASE 54

65歳 男性

処方:
Rp1) ニューロタン錠25mg 1T
    バイアスピリン錠100mg 1T / 1x朝食後 28日分
Rp2) ウルソ錠100mg 3錠 / 3x毎食後
Rp3) ロキソニン錠60mg 1T / 1x疼痛時

Drより相談:「ニューロタンが保険でカットされた。他のARBもダメか?」

薬歴より得られた情報:
① ニューロタンは服用3年になる
② 血圧コントロールは良好

カルテより得られた情報:
① 肝硬変・肝がんの既往(+)

□CASE 54の薬歴
#1 ARBと肝障害
 S) ニューロタンが保険でカットされた。他のARBもダメか?
 O) 肝硬変・肝がんの既往(+)
 A) ニューロタン・ミカルディスは重篤な肝障害に禁忌であり、
   他のARBは慎重投与。ACE-Iは腎排泄のためNP。
 P) ニューロタン・ミカルディス以外は使用可。ACE-Iは腎排泄のため使用可。
   ARBはすべて肝排泄なので少量の使用を勧める。

□解説
 Drとの協議の内容を薬歴に残したもの。これは本来、SOAPで記載する必要がない。いわゆるクセに近いものかもしれない。

 患者に肝硬変や肝がんの既往があることは全く把握できていなかった。Drより相談された際にカルテの病名より確認した。

 ARBはすべて肝排泄型であり、肝障害があれば血中濃度の上昇や排泄遅延・蓄積といったものが考えられる。しかしARBごとに、やや差があるようだ。各社のPDR(米国の添付文書)やIFによると

 軽症から中等症の肝障害における投与量の調整
 ニューロタン  少量から投与すること(PDR)
 ブロプレス    中等症では少量から投与すること(PDR)
 ディオバン     少量から投与すること(IF)
 ミカルディス   重篤な肝障害の患者では投与禁忌(IF)
 オルメテック  必要なし(IF)
 
  *藤田敏郎編集「ARBの新しい展開」(日本医学出版)を参考

 添付文書上では、「重篤な肝障害」に対してニューロタンとミカルディスの2剤が禁忌となっている。イルベタン(アバプロ)まで含めた他のARBは慎重投与であるのでカットされる可能性は低いと考え、回答している。

□考察
 「重篤な肝障害のある患者には禁忌」の線引きをどう考えればよいだろうか。そもそも添付文書上での「軽症の肝障害」とはどんな状態を指しているのだろうか。GOT・GPTが上昇している状態のことなのか。

 ヒントとなる言葉が‘Child-Pugh分類’だ。以下はミカルディスの添付文書からの抜粋である。

 5. 肝障害患者への投与
肝障害男性患者12例(Child-Pugh分類 A(軽症):8例、B(中等症):4例)にテルミサルタン20mg及び120mg注)を経口投与したとき、健康成人に比較しCmaxは4.5倍及び3倍高く、AUCは2.5倍及び2.7倍高かった。16)
[16)は外国人のデータ]
注)肝障害のある患者に投与する場合の最大投与量は1日40mgである。

 つまり、添付文書上での肝障害の軽症、中等症といったものは‘Child-Pugh分類’に基づいている。これは‘肝硬変の重症度分類’のことなのだ。軽症といったその言葉自体のイメージに惑わされてはいけない。

 であるならば、何を指標に薬学的な判断(疑義照会など)をすればよいか。GOTやGPTは本当の肝機能ではない。障害を受けると結果的に上がってくるものであり、腎臓で例えるとBUNやたんぱく尿のようなものだ。
 
 本当の肝機能を示すものは、血小板、アルブミン、コレステロールといったものである。これらの合成能こそが本当の肝機能だ。いちばん最初に減少してくるのは血小板、そしてアルブミン、コレステロールが減少してくる。

 血小板が減少してきたら、肝機能は低下してきている

 こう考えるとスッキリする。血小板が15万~20万くらいあれば肝臓は悪くない。肝硬変で10万、肝がんになると6~8万くらいといわれている。

 血小板が10万以下ならば、肝排泄の薬は減量を考える。

 これが僕の疑義照会やトレースレポートのラインとなっている。

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