ｸﾗﾋﾞｯﾄへの戸惑い

７月７日に高用量のｸﾗﾋﾞｯﾄが発売がされた
腎不全の患者でも初回500mg
尿細管へのダメージが心配だ

CASE 31
  70歳男性
  他科受診：泌尿器科　　
  併用薬：ﾗｼｯｸｽ錠40mg 1T・ｻﾞｲﾛﾘｯｸ錠100mg 1T・ｱｰｶﾞﾒｲﾄｾﾞﾘｰ 25g/1x朝食後
　他科受診：整形外科　　
  併用薬：ｼｸﾞﾏｰﾄ錠5mg 2T/2x、ﾊﾞｲｱｽﾋﾟﾘﾝ錠100mg 1T・ｱﾏﾘｰﾙ錠1mg 1T・ｶﾞｽﾀｰD錠10mg 1T/1x、ﾓｰﾗｽﾃｰﾌﾟ
　
  処方(初来局）：
    Rp1)ｸﾗﾋﾞｯﾄ錠100mg 3T・ﾑｺｿﾙﾊﾞﾝ錠 3T・ｱｽﾄﾐﾝ錠 3T / 3x毎食後
　　Rp2)ﾃｵﾄﾞｰﾙ錠 2T / 2x朝・夕食後
　　Rp1)2) x 5日分

　
　患者のｺﾒﾝﾄ：代理（娘）ゼコゼコいってて、きつそう。
　　

　薬剤師とのやりとりで得られた情報：
　① お薬手帳より、他科受診・併用薬
　② 腎機能（S-Cr:2.6、BUN:48）

　疑義照会：
　（内容）S-Cr:2.6のため、ｸﾗﾋﾞｯﾄ 1T/day が適量
　（回答）症状がひどいので、2T/2xでいこう
　　
　　ｸﾗﾋﾞｯﾄ錠100mg 2T / 2x朝・夕食後　へ変更となる

□CASE 31の薬歴
　♯1 ｸﾗﾋﾞｯﾄによる低血糖
　　S) ゼコゼコいってて、きつそう
　　O) ｸﾗﾋﾞｯﾄ 200mg/day、S-Cr:2.6でやや過量
　　　  ＤＭ（＋）ｱﾏﾘｰﾙ服用中
　　A) ｸﾗﾋﾞｯﾄによる低血糖の恐れ
　　P) いつもの薬と併用ＮＰ
　　　  ただし、低血糖には十分に注意を

□解説
  年齢とｱｰｶﾞﾒｲﾄｾﾞﾘｰ服用の２点から、ｸﾗﾋﾞｯﾄは過量と判断できる。さらに、S-Crの情報からも間違いない。疑義照会の内容はいつものように欄外に必要事項を記載する。
　腎不全のためｸﾗﾋﾞｯﾄはやや過量である、ｱﾏﾘｰﾙにてＤＭ治療中であるといったリスクファクター(O)から、ｷﾉﾛﾝによる低血糖を心配して(A)、服薬支援（P)を行っている。

　
　ｸﾗﾋﾞｯﾄ錠100mgの腎不全時の用量（＊１）
　40≦Ccr＜70　1回100mg 12時間間隔
　20≦Ccr＜40　1回100mg 24時間間隔
  Ccr＜20      　1回100mg 48時間間隔

　
　ｸﾗﾋﾞｯﾄ錠100mgの添付文書
  重大な副作用
  13. 低血糖
   頻度不明注1)
   **［糖尿病患者 (特にスルホニルウレア系薬剤やインスリン製剤等を投与している患者)、腎機能障害患者であらわれやすい］

□考察
　7月7日、ｸﾗﾋﾞｯﾄ錠500mg・250mgが発売された。ｷﾉﾛﾝは用量依存性の抗菌剤であり、PK/PD理論的にも1日1回高用量が優れているのは理解できる。しかし、用量に違和感を感じる。MRによる拡宣も‘効果’と‘耐性菌’の話ばかりで、用量についての納得のいく説明はない。

　<用法・用量に関連する使用上の注意>
５.腎機能低下患者では高い血中濃度が持続するので、下記の用法・用量を目安として、必要に応じて投与量を減じ、投与間隔をあけて投与することが望ましい。
　20≦Ccr＜50　初日500mgを1回、2回目以降250mgを1日1回投与する。
  Ccr＜20     　 初日500mgを1回、3回目以降250mgを2日1回投与する。

　1回100mgを24時間・48時間間隔で投与していた患者に、いきなり欧米なみの500mg。やはり今までの感覚とは合わない。CASE 31ではＤＭ治療中だったので、ｸﾗﾋﾞｯﾄによる低血糖に焦点を当てているが、腎臓への影響も心配だ。ｸﾗﾋﾞｯﾄは腎不全患者の尿細管に相当なダメージを与える。このS-Crなら100mg1Tで十分、そんな感覚だった。

　ｷﾉﾛﾝで最も安全だったｸﾗﾋﾞｯﾄ。高用量化後は疑義照会もできない。
「むくみ」、「尿量の減少」、「倦怠感」、「食欲不振」、「吐き気・嘔吐」といった症状に注意していくしかないだろう。

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＊１：腎機能別薬剤使用マニュアル改訂2版